15 °床面角度在食管支架推送器入口时的应用价值

2017-03-09韩久付郑昌英王晓强曹雅杰尹春国

河北医科大学学报 2017年2期

关键词：食管癌食管支架

韩久付，郑昌英，王晓强，曹雅杰，尹春国

(1.河北省唐山市协和医院放射科，河北唐山 063000 ； 2.河北省唐山市协和医院CT室,河北唐山 063000；3.河北省唐山市协和医院胸外科, 河北唐山 063000；4.河北省迁西县人民医院MRI室，河北迁西 064300)

·论著·

15 °床面角度在食管支架推送器入口时的应用价值

韩久付1，郑昌英2，王晓强3，曹雅杰1，尹春国4

目的探讨15 °床面角度在推送器入口时的应用价值。方法对46例食管镜检病理证实为食管癌的患者行改体位食管支架术。结果行改体位食管支架术的患者，支架推送器经口送入食管的过程不适感明显减轻，与治疗前比较，患者治疗后症状和Stoole分级明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。43例分泌物少，术后咽部疼痛轻，无需对症处理；3例分泌物中等，术后咽部疼痛中等，需行简单的对症处理。46例患者支架全部放置到位。结论改体位食管支架术能减轻支架放置过程中的不适感，减少分泌物，缩短手术时间，是一种有价值的临床治疗方法。

食管肿瘤；食管镜检查；手术后并发症

食管癌发病率在东西方国家存在差异，我国为高发消化道肿瘤的国家，在河北省食管癌也是最常见的消化道恶性肿瘤，其预后极差。2013年全世界食管癌死亡44万，我国有19.7万人死于食管癌[1]。食管癌临床症状主要表现为进行性吞咽困难，目前临床上对进食困难的患者常用的治疗方法是使用X线引导或胃镜引导下置入金属内支架[2]。随着食管支架的应用，使过去很多棘手的问题得以解决，解除了患者的痛苦。据报道食管支架置入术能有效缓解食管癌患者的食管梗阻，改善其生活质量，延长其生命，因此成为食管癌患者的最佳选择[3]。但是，食管支架置入器较粗，入口时部分患者因反射性的舌后顶而在术中术后出现咽部的疼痛，致使有的患者中止手术，为解决这个问题，我院采用15 °床面角度为46例食管癌患者置入了食管支架，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2013年1月—2015年12月在河北省唐山市协和医院住院的食管癌患者46例，男性39例，女性7例，年龄40～82岁，平均(61.0±8.2)岁。术前患者临床症状表现为消瘦、恶液质、胸骨后疼痛、进行性吞咽困难，从不能进食发展到不能进水，狭窄段范围3～10 cm；病变位于上段5例，中段23例，下段18例；病理证实37例为食管鳞癌，5例腺癌，4例为贲门胃底癌(统计为食管下段)。

1.2 支架、器材和设备所用支架均为自膨式镍钛记忆合金支架，2.6 m加硬导丝，超滑超硬导丝，10号或12号胃管，美国GE8800 500 mA遥控胃肠机。

1.3 术前准备 ①常规胸片、心电图、肝肾功能、血常规、出凝血功能检查；②签订手术知情同意书，食管造影明确狭窄长度、狭窄程度，确定支架类型、长度、内径，结合CT片准备2～3种长度支架；③术前4 h禁食，术前10 min给予1%利多卡因凝胶20 mL行咽喉麻醉，肌内注射阿托品0.5 mg，必要时肌内注射安定；④术前口服76%泛影葡胺再次准确定位，作体表铅字尺标记及参考主动脉弓、胸腰椎、肋骨等解剖标记定位，最终确定狭窄长度，选择支架长度为食管狭窄长度加上4 cm；⑤平卧位，头部尽量后仰并偏向右侧，使检查床与地面呈15 °角。

1.4 支架置入方法将超滑超硬导丝置入去掉前端的10号或12号胃管内，使其前端柔软段抵达胃管前端，但不超出胃管外，在胃肠透视机下，将胃管和导丝经口一并送至食管狭窄段近端，尝试将超滑超硬导丝通过狭窄段至胃腔，跟进胃管，注入造影剂证实胃管位于胃腔内，撤出超滑超硬导丝，沿胃管引入2.6 m加硬导丝，撤出胃管，将支架推送器送至食管狭窄段，食管支架长度准确测量的情况下，支架上下缘超出狭窄段2 cm,食管下段癌下缘越过贲门，在标尺定位下准确释放，轻轻拉出扩张器和导丝，造影复查食管支架通畅情况。

1.5 评价标准

1.5.1 病情分级采用Stoole法对患者病情进行分级[4]： 0级，无症状，可进食各种食物；Ⅰ级，偶尔发生吞咽困难；Ⅱ级，能进食半流质食物；Ⅲ级，仅能进食流质食物；Ⅳ级，完全不能进食。手术前和术后对患者病情进行分级，比较患者症状改善情况。

1.5.2 不适感程度将食管支架推送器入口不适感分为：轻度不适(分泌物少，术后咽部疼痛轻，无需对症处理)；中度不适(分泌物中等，术后咽部疼痛中等，需行简单的对症处理)；重度不适(分泌物较多，需用吸痰器，术后咽部疼痛明显，水肿，需行紧急处理)。

1.6 统计学方法应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计数资料比较采用构成比χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后Stoole分级比较本组患者46例，共置入支架46枚，均置入成功。支架置入后扩张良好，患者吞咽困难明显缓解或消失，治疗前后比较差异有统计学意义(构成比χ2=88.286，P<0.01)，见表1。

表1 46例治疗前后Stoole分级 (例数，%)

2.2 支架推送器入口时的不适感轻度不适43例(93.5%)；中度不适3例；重度不适0例。

2.3 食管支架术后并发症术后常见的并发症为胸痛、左上腹疼痛、反流性食管炎和咽痛，出现支架移位1例，未出现纵隔气肿血气胸和大出血，见表2。

一般胸痛、咽痛不需处理，无法忍受的患者给予止痛对症处理，左上腹疼痛及反流性食管炎患者给予抑酸、胃黏膜保护剂症状可得到缓解，支架移位患者为呕吐造成，通过外拉线复位并加强止吐处理后缓解。

表2 食管支架术后并发症

3 讨论

3.1 食管癌的治疗食管癌属临床常见肿瘤，食管癌和其他恶性肿瘤一样是在多种致癌因素的作用下，部分组织细胞在基因水平上发生变化并失去了原有生长调控能力，出现了异常增生。李铁志等[5]研究显示，P16、P38、P53、细胞周期蛋白(CyclinD1)可为食管鳞状细胞癌早期诊断、早期治疗及判断预后提供参考。食管癌起病隐匿，多数患者到有症状时就诊，常常已是中晚期[6]。食管癌早期，传统手术方式为三切口食管癌根治术，但随着医疗器械的进步，胸腔镜、腹腔镜的应用，不仅免除了患者开胸的痛苦，还有效地控制了并发症[7]。中晚期的食管癌以放化疗、支架姑息治疗为主，但放疗或化疗单用并发症多，预后差[8]。据研究显示，紫杉醇、顺铂、榄香烯口服乳、氟尿嘧啶等药物能缓解患者梗阻症状，放疗亦能使肿瘤缩小[9-10]，但耐受不了放化疗或者要尽快解除梗阻症状的患者，记忆合金支架置入是一种广泛接受及应用的姑息治疗方法，支架置入能快速、安全、有效解决食管梗阻。单纯支架术对肿瘤本身的治疗是无效的，粒子支架既能解除患者的梗阻症状，又能对肿瘤产生持续、强大的杀灭作用[11]，距离肿瘤近，持续时间长，周围组织损伤小，并发症少。

3.2 食管支架推送器经口进入食管困难的原因及对策由于食管支架推送器较粗且相对较硬，经口入咽的角度近90 °，在拐角的过程中，推送器前端反复顶在口咽后壁上，造成疼痛、水肿、黏膜损伤及出血。所以大部分医生采用让患者平卧头部尽量后仰偏向右侧的体位，使口腔与食管连线角度加大，利于推送器通过,并在推送器入口时嘱患者吞咽，顺吞咽的过程置入食管支架推送器。但部分患者对推送器有抵触，下意识地会用舌头向外顶推送器，入路狭窄增加了口咽弓对推送器的阻力，推送器难以通过，反复尝试下，会造成口咽部水肿，黏膜损伤水肿严重者阻塞气道。本组病例，使检查床与地面呈15 °角，术者利于观察口腔内情况，使患者更接近站立位去吞咽，推送器入口时，嘱患者舌头前伸，看准时机送入，对同一个患者，阻力减轻的情况下，推送器更容易通过。这样不仅缩短了手术操作时间，减少了患者及医生的辐射，而且口腔分泌物减少后，有效预防了窒息等并发症的发生。

3.3 食管支架术后的饮食习惯一般食管支架置入术后，因口咽部及食管黏膜的损伤，患者需禁食1 d，后进全流食，理想的饮食为高蛋白、高纤维素、高热量的食物，少食高脂肪的食物[12]，少吃多纤维、过冷、过热、过黏及可腐蚀食管支架变形的食物(食醋等)，吃饭要细嚼慢咽，小口吞服，对于食管下段支架过贲门的患者，应避免餐后平卧和睡前2～3 h内进食，睡眠时采用头高足低位可减少食管反流，对防反流型支架在剧烈呕吐后，进食前应大口服用一杯清水，待反流装置捋顺后方可进食。

3.4 食管支架术后的并发症及原因食管支架置入术是解决食管癌患者吞咽困难的一种有效手段，但术后会出现各种并发症。施海彬[13]报道食管支架术后主要的并发症包括胸痛(发生率为66%)、出血(发生率为3%～8%)、纵隔气肿血气胸(发生率为3%)、支架移位(发生率为13%)，其他还有恶心、呕吐、胃食管反流等。本组病例上述并发症发生率较低，特别是咽痛的发病率更低，可能与食管支架推送器入口时成功率较高有关，未见大出血病例发生。至于发生上述并发症的原因分析如下。胸痛、咽痛：支架置入器械对咽部、食管黏膜的机械性损伤，支架扩张部位对食管壁肿瘤组织压迫，胃食管反流对黏膜的损伤等[14]；术后大出血：目前认为支架磨损食管壁，致壁上大血管破裂或食管穿孔诱发术后大出血[15]，特别是放疗后食管瘘覆膜支架封堵的患者[16]；纵隔气肿血气胸：术者操作不当，或支架长轴与食管径线成角，形成“贴覆不良综合征”[17]，支架上口外侧壁与食管间存在间隙，进食后食物残留于间隙或支架另一侧壁与食管紧密接触磨损，造成感染、胸痛、穿孔、出血等严重并发症。支架移位：与术者经验，支架直径选择不合适、放置位置，患者饮食，术后呕吐并发症控制好坏等有关，本组1例移位患者，是因为支架位于食道下段，术后患者恶心、呕吐造成。因此，食管支架置入过程中术者操作应轻柔，术前应充分研究患者的影像资料，包括造影、CT等，据患者的具体情况选择直径大小适宜的支架，如食管胃结合部肿瘤选择覆膜喇叭口防反流支架，偏大型号，直径20 mm，放疗后狭窄的患者放置小型号的支架，术后对症处理患者出现的症状。反流性食道炎、左上腹疼痛，发生在下段食管癌患者，与支架对胃壁的刺激、胃炎有关。支架术后再狭窄问题是比较棘手的，主要是由于肿瘤生长和支架刺激引起肉芽组织增生所致。食管癌狭窄食管支架置放后，应加强营养，改善体质，增强免疫力，待身体达标后同步放疗或化疗，以控制肿瘤生长防止再狭窄。粒子支架是含125I粒子的记忆性金属支架，有杀死肿瘤细胞的作用，可有效预防再狭窄，生存时间及生活质量均好于普通支架[11]。未来支架的发展应具有以下特点：生物相容性好、能恢复病变部位食管的正常功能、携带放化疗药物具有治疗作用等。可降解支架具有良好的生物相容性、能携带药物、并发症少等优点，能更好地解决食管狭窄的难题。

总之，食管支架置入术创伤小、见效快，能有效地缓解患者的症状，改善其生活质量，特别是15 °角床面能有效减轻支架推送器入口时的不适感，提高手术成功率，减少手术相关并发症的发生，此方法简单、安全、经济，是一种可以推广的临床治疗方法。

[1] 曾倩,崔芳芳,宇传华,等.中国癌症发病、死亡现状与趋势分析[J].中国卫生统计，2016，33(2)：321-323.

[2] 陈凯.食道癌患者行金属内支架治疗围手术期的医疗风险及处理方法[J/CD].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊,2015,15(22):41-42.

[3] 杜志泉,潘广,许成平.金属内支架在食管癌姑息性治疗中的应用[J].现代消化与介入治疗,2013,18(2):111-113.

[4] 仲卫东，王建荣，沈中林，等.内镜下扩张治疗食管吻合口狭窄36例临床疗效分析[J].实用临床医药杂志，2012,16(22)：39-40.

[5] 李铁志,石彦涛,刘瑞林,等.P16、P38、P53和CyclinD1在食道癌中表达的意义[J].中国病原生物学杂志,2016,11(1):73-78.

[6] 樊涛.中上段中晚期局限性食道癌术前放疗的疗效观察[J].中国实用医药,2013,8(6)：48-49.

[7] 钟慧玲,张耀森.食道癌采用不同术式治疗的临床效果探析[J].齐齐哈尔医学院学报,2016,37(8):1013-1014.

[8] 臧豹,赵建强,唐德荣,等.放疗联合食管支架对晚期食管癌患者预后影响的COX分析[J].现代生物医学进展,2015,15(26):5107-5109，5138.

[9] 刘银生,张清河,甘育林.晚期食道癌治疗中紫杉醇联合顺铂化疗方案的临床价值探析[J].当代医学,2016,22(3):130-131.

[10] 刘银生,张清河,甘育林.晚期食道癌采用榄香烯口服乳联合顺铂、氟尿嘧啶治疗的临床效果分析[J].当代医学,2016,22(5):138-139.

[11] 杜桂英，陶中原.内镜直视下中晚期食道癌的支架治疗[J].大理学院学报，2012,12(11):44-46.