经胸超声心动图通过左心房参数评估房颤患者左房淤血状态

王晓霞，李芳源，刘海波

北京市通州区中西医结合医院 a.超声科；b.放射科，北京 101100

经胸超声心动图通过左心房参数评估房颤患者左房淤血状态

王晓霞a，李芳源b，刘海波a

北京市通州区中西医结合医院 a.超声科；b.放射科，北京 101100

目的通过经胸超声心动图（Trans-Thoracil Echocardiography，TTE）检测阵发性房颤（Atrial Fibrillation，AF）患者相关参数来评估患者左心耳血流速度（Left Atrial Appendage Flow Velocity，LAA-FV）。方法研究对象为90例非瓣膜阵发性房颤患者，在TTE和经食管超声心动图（TEE）检测期间为窦性心律，评估所有患者超声心动图和临床相关参数。结果LAA-FV（61±23）cm/s和心电图上P波与TTE上二尖瓣血流A波起始时间间隔（PA-TMF，相关系数：−0.33；P＜0.001）、左心房内径（LAD，相关系数：−0.32；P＜0.001）、组织多普勒超声室间隔a’速度（TDI，相关系数：0.36；P＜0.001）、E/e’比值（相关系数：−0.27，P＜0.001）、二尖瓣血流E峰速度（相关系数：−0.21，P=0.007）、二尖瓣血流E/A比值（相关系数：−0.17，P=0.04）、CHA2DS2-VASc评分（相关系数：−0.14，P=0.03）和血浆B型钠尿肽（BNP）水平（−0.33，P=0.003）密切相关。多因素分析显示，PA-TMF（标准化回归系数：−0.16；P=0.04）、a’速度（标准化回归系数：0.25，P=0.005）和LAD（标准化回归系数：−0.21；P=0.02）是LAA-FV独立预测因子（多重相关系数：0.43；P＜0.001）。结论心房重构相关参数，如降低的a’速度、增加的LAD及PA-TMF期间窦性心律可以预测阵发性AF患者左心房淤血状况。

超声心动图；左心房；房颤；心房相关参数；血流速度

引言

心房颤动（Atrial Fibrillation，AF）是最常见的心律失常，与中风和血栓栓塞事件风险增加有关[1]。多普勒经食管超声心动图（Trans-Esophageal Echocardiography，TEE）检测左心耳血流速度（Left Atrial Appendage Blood Flow Velocity，LAA-FV）已经用于评估左心房淤血的严重程度，其是血栓形成和脑卒中的危险因素[2]。虽然TEE具有高分辨率动态图像，但是存在一定的创伤和低输出量[3]。与TEE相比，经胸超声心动图（Trans-Thoracic Echocardiography，TTE）可通过无创方法评估AF患者LAA-FV。

TTE检测的一些参数已经作为早期心房重构的标志物。其中a’速度可代表左心房收缩功能，降低的a’速度与阵发性AF患者早期心房重构相关[4]。另一项研究表明，阵发性AF患者左心房收缩功能与左心房体积呈负相关[5]。此外，如果心房重构，组织多普勒超声心动图评估的心房传导时间将会延长[6]。因此，Allessie等人提出AF后心房重构的3个正反馈，包括心房传导、收缩和结构重构[7]。然而，目前仍不明确心房相关参数是否与LAA-FV相关。因而，本研究目的是通过TTE检测阵发性AF患者心房相关参数来评估患者LAA-FV。

1 材料和方法

1.1 临床资料

2014年8月～2016年1月在我院就诊的90例非瓣膜阵发性AF患者作为研究对象。入选标准：① 通过心电图明确诊断为阵发性AF患者；② 年龄＞18岁；③ 患者进行TEE或TTE检测时为窦性心律。排除标准：① 二尖瓣狭窄患者；② 心脏瓣膜病患者；③ TTE检测时心率＞90 bpm患者；④ 肝肾功能异常。所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 超声心动图检测

采用美国GE公司生产的彩色多普乐超声心动图，TTE探头频率设定为3～5 MHz。常规超声心动图参数来源于TTE B超图像、脉冲多普勒和组织多普勒成像。TTE和TEE多普勒谱扫描速度分别是100 mm/s和66.7 mm/s。通过三尖瓣返流速度峰值估计右心室收缩压，可增加右心房压力。通过TTE上心电图评估P波和TTE上二尖瓣血流A波起始时间间隔，见图1。在TTE分析中，患者处于空腹状态，未服用药物，除使用局麻药物利多卡因。在左房耳通过脉冲式组织超声心动图获得LAA-FV。降主动脉粥样硬化定义如下：0=没有明显的动脉粥样硬化；1+=钙化和斑块厚度＜2+；2+=任何合并复合型主动脉斑块存在，或斑块厚度≥4 mm。

图1 二尖瓣血流和左心耳血流速度心动图

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差（±s）表示。采用t检验或简单回归分析LAA-FV相关参数；多元回归分析用于评估LAA-FV的超声心动图相关因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床特征

患者临床特征如表1所示，90例非瓣膜性阵发性AF患者，CHADS2和CHA2DS2-VASc评分分别是（0.8±0.7）和（1.6±1.4）。85%患者之前进行抗凝治疗。单一回归分析显示，LAA-FV与高龄（P=0.004）、CHA2DS2-VASc评分（P=0.03）、血浆脑钠肽水平（P=0.003）及低肾小球滤过率（P=0.04）密切相关。此外，LAA-FV在糖尿病[（50±18）cm/s vs （61±23） cm/s]和脑卒中[（42±12）cm/s vs （61±23）cm/s]患者中较低。而在抗凝治疗患者[（61± 23）cm/s vs（49±19）cm/s]中较高。在心电图参数中，P-R间隔与LAA-FV不相关。

2.2 患者超声心动图参数

患者超声心动图参数如表2所示，采用TEE检测，LAA-FV是（61±23）cm/s，与左心房自发性回声和降主动脉动脉粥样硬化程度负相关（P分别为＜0.002和0.04），无患者发生左心房栓塞。心电图P波起始和左心耳射血峰值时间间隔与LAA-FV相关（P＜0.001）。采用组织多普勒超声心动图检测，LAA-FV与室间隔a’速度正相关（P＜0.001）；与左心房内径（P＜0.001）、E峰速度（P=0.007）、E/A比值（P=0.04）和E/e’比值（P＜0.001）负相关。2.3 多因素模型分析

表1 患者的临床特征及其与LAA-FV的关系 [n (%)]

表2 超声心动图参数及其与LAA-FV的关系

多因素模型分析显示，室间隔a’速度（标准化回归系数：0.25，P=0.005）、左心房内径（标准化回归系数：−0.21；P=0.02）和PA-TMF（标准化回归系数：-0.16，P=0.04）是LAA-FV独立预测因子（多重相关系数：0.43；P＜0.001）（表3）。TTE检测患者的平均心率是（65±12）bpm，与PATMF不相关。此外，使用抗心律失常药物与PA-TMF持续时间无显著相关。

表3 多因素模型分析与左心耳血流速度相关的因素

2.4 LAA-FV与左心房参数相关性

两个心房之间的几何距离是心房传导的决定因素。左心房内径与PA-TMF正相关，提示几何距离变化是PATMF的关键（P=0.004）。此外，LAA-FV与PA-TMF负相关（P＜0.001）。LAA-FV与a’速度、左心房内径和PATMF的相关性，见图2。

图2 左心耳血流速度（LAA-FV）与a’速度（a）、左心房内径（b）和心电图上P波和TTE上二尖瓣血流A波起始时间间隔（PA-TMF）（c）的相关性。

3 讨论

在AF期间患者心房可发生传导、收缩和结构重构[8]。心房间质纤维化增加可干扰心房传导。以往的研究采用TTE和心电图均证实，进展性系统性硬化患者心房传导时间延长；在这些患者中，心电图上P波起始与二尖瓣血流起始、峰值的时间间隔均延长[9]。在本研究中，阵发性AF患者PA-TMF持续时间与LAA-FV负相关。PA-TMF延长提示左房传导和结构重构，导致心房间传导时间延长，从而可以评估阵发性AF患者LAA-FV。两个心房之间的几何距离可能是决定心房传导时间的重要因素。我们的研究证实，左心房内径与PA-TMF持续时间正相关，提示左心房内径也可以评估阵发性AF患者LAA-FV。Masuda等[10]提出，采用组织多普勒超声心动图检测a’速度降低，可评估阵发性AF患者LAA-FV。也有研究报道，AF期间左心房收缩功能损伤，早期心房重构AF患者心房顿抑更严重[11]，可用来解释a’速度降低和左心房淤血之间的联系。我们的研究表明，a’速度也是LAA-FV的一个独立预测因素。a’速度、左心房内径和PA-TMF评估LAA-FV的标准化回归系数较低，分别是0.25、-0.21和-0.16。然而，通过结合这些参数，可表示左心房重构，其中LAA-FV更准确评估。

此前采用不同TTE方法评估AF患者缺血性脑卒中风险[12]。Tamura等[12]采用TTE发现左心耳壁速度降低，而且与脑血管事件风险增加有关。与其他研究相比，本研究最大的特点是a’速度、左心房内径和PA-TMF较容易测得。CHADS2和CHA2DS2-VASc评分用于非瓣膜性AF患者脑卒中风险的量化，因此，抗血栓是必要的治疗[13-14]。最近的指南推荐，即使CHA2DS2-VASc评分低于1的低风险患者，也要进行抗血栓治疗[15]。研究发现，LAA-FV和左心房血栓形成存在密切的联系[16]。在本研究中，采用TEE检测的LAA-FV与CHA2DS2-VASc评分密切相关。然而，我们研究中，3例患者LAA-FV较低，但CHA2DS2-VASc评分为0。TEE结果表明，LAA-FV与缺血性脑卒中的相关性高于非瓣膜性AF患者CHA2DS2-VASc评分[17]。因此，我们仍然需要评估患者左房淤血状况，即使患者是低临床风险评分。然而，TEE具有创伤性，且不容易操作，一些临床疾病也不允许进行TEE检查。因此，a’速度降低、左心房内径增加和PA-TMF结合可替代LAA-FV。采用TTE检测更容易获得这些参数，并提供左房血栓形成风险评估。然而，这些TTE参数与临床血栓栓塞事件的关联仍不确定，因为在本研究中无AF患者发生血栓栓塞。需要通过长时间随访来解决这个问题。

总之，本研究表明，a’速度降低，左心房内径增加，PA-TMF期间窦性心律，可以预测非瓣膜阵发性AF患者左心房淤血。

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本文编辑 聂孝楠

Trans-Thoracic Echocardiographic Assessment of Left Atrial Blood St a sis in Atrial Fibrillation Patients by Clinical Parameters of Left Atrial Remodeling

WANG Xiao-xiaa, LI Fang-yuanb, LIU Hai-boa
a. Department of Ultrasonography; b. Department of Radiology, Beijing Tongzhou District Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Beijing 101100, China

ObjectiveTo estimate the left atrial appendage flow velocity (LAA-FV) with clinical parameters, which were noninvasively detected in patients with paroxysmal atrial fibrillation (AF) via trans-thoracic echocardiography (TTE).MethodsTrans-esophageal echocardiography (TEE) and TTE examinations were simultaneously performed in 90 cases of patients with non-valvular paroxysmal AF during the period of showing sinus rhythm, thereby to assess the obtained echocardiography and clinical parameters.ResultsLAA-FV (61±23) cm/s was significantly correlated with the time interval between the initiation of P-wave on electrocardiogram (ECG) and that of A-wave of transmitral fow on TTE (PATMF, r=−0.33, P＜0.001), left atrial diameter (LAD, r=−0.32, P＜0.001), ventricular septal a’ velocity via tissue Doppler imaging (TDI, r=0.36, P＜0.001), E/e’ratio (r=−0.27, P＜0.001), E velocity of transmitral flow (r=−0.21, P=0.007), E/A ratio of transmitral flow (r=−0.17, P=0.04), CHA2DS2-VASc score (r=−0.14, P=0.03) and plasma B-type natriuretic peptide (BNP) level (r=−0.33, P=0.003). Multivariate analysis revealed that PA-TMF (standardized regression coefficient γ=−0.16, P=0.04), a’velocity (γ=0.25, P=0.005) and LAD (γ=−0.21, P=0.02) were independent predictors of LAA-FV (multiple correlation coefficient R=0.43; P＜0.001).ConclusionClinical parameters of atrial remodeling, such as decreased a’velocity, increased LAD and PA-TMF under sinus rhythm, could be regarded as useful predictors of left atrial blood stasis in patients with non-valvular paroxysmal AF.

echocardiography; left atrial; atrial fibrillation; relative atrial parameters; velocity of blood flow

R445.1

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.02.010

1674-1633(2017)02-0038-05

2016-06-04

作者邮箱：pzf181@126.com