培土生金法干预肺部多重耐药菌感染的疗效观察

胡秋利，崔 磊，刘长伟

(济宁市中医院重症医学科，山东 济宁 272000)

多重耐药菌(multi-drug resistant organisms，MDRO)是指对临床使用3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1]。随着现代医学的不断发展，细菌耐药性成为新的挑战，如携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌及“超级细菌”菌株[2-4]的出现，如何应对耐药菌感染是我们面对的更加严峻的挑战。目前研究虽针对耐药菌耐药机制提出了多种监控及防治方案，但在实际临床中仍无显著性突破。依据中医整体观念辨证论治，应用中西医结合方法攻补兼施，协同抗菌提高机体免疫力，恢复细菌的抗生素敏感性，成为现代医学应对多重耐药菌感染的重要方法。为此，我们使用培土生金法辅助治疗多重耐药菌感染患者的临床疗效取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

表1显示，提取2015年 3月至2016年 3月济宁市中医院重症医学科收治的肺部感染(MDRO)患者共60例，按照入院先后顺序以随机数字表法分为对照组和治疗组各30例。其中对照组男18例，女12例，年龄49～69岁，平均年龄(57.22±9.23)岁，急性生理与慢性健康评分(acute physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE)II评分平均(14.43±5.12)分；治疗组男18例，女12例，年龄47～69岁，平均年龄(57.5±9.17)岁，APACHEII平均评分(15.02±5.03)分。2组患者多重耐药菌(痰液标本)分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者多重耐药菌分类比较

注：2组中各有1份为双重感染

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 西医诊断符合肺部多重耐药菌感染者；中医证型诊断符合肺脾两虚型者；年龄18～75岁患者；签署知情同意书并经医院伦理委员会审议通过。

1.2.2 排除标准 合并有除肺部之外的部位感染者；病原菌为真菌、结核、病毒、支原体衣原体者；肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重疾病患者；妊娠或哺乳期妇女；过敏体质或对本药过敏者。

1.2.3 剔除标准 因各种原因使试验中断者,包括本品所致不良反应中途退出者不记疗效,但列入不良反应病例；未按规定检查或主要指标缺项者；未按规定用药,无法判断疗效或资料不全影响疗效及安全性判断者。

1.3 诊断标准

1.3.1 西医诊断标准 社区获得性肺炎:中华医学会2006年发布的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[5]，医院获得性肺炎参照2002年中华医学会呼吸病分会发布的《中华医学会医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[6]，多重耐药菌诊断参照卫生部《医院感染预防与控制技术指南》，痰培养显示多重耐药菌[1]。

1.3.2 中医诊断标准 肺脾气虚中医辨证标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[7]。主症：咳喘气短，咳声低弱，咳痰，易患感冒；次症：久咳不愈，自汗，恶风，神疲乏力，少气懒言，舌淡，脉弱。

1.4 治疗方法

2组患者均根据药敏试验结果行抗感染(广泛耐药细菌感染进行同样的经验用药)、基础疾病治疗、雾化吸入、吸痰及对症治疗。治疗组在上述治疗基础上，给予培土生金方：红景天10 g，党参15 g，茯苓15 g，陈皮12 g，半夏9 g，紫菀10 g，麦冬10 g，桑白皮10 g，石膏20 g，川芎10 g，桔梗10 g，甘草6 g，由本院制剂室熬制装袋密封，每剂中药制备2袋，100 ml/袋，口服或鼻饲早晚各1袋，7 d为1个疗程，共观察2个疗程。

1.5 疗效观察

1.5.1 证候疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]进行证候疗效评价。主要观察发热、头痛、恶寒、咳嗽、出汗、鼻塞、流涕、咽痛、肢体酸痛等证候的变化，轻度为1分，中度为2分，重度为3分。临床痊愈: 临床症状、体征消失或基本消失，积分减少≥95%；显效: 临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%；有效: 临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%；无效:临床症状、体征无明显改善。

1.5.2 细菌学疗效标准 参照 2004 年卫生部颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》[8]评定痰培养细菌学疗效。清除:疗程结束后细菌培养无致病菌生长；部分清除: 培养2种以上致病菌仅1种清除；替换:疗程结束后原致病菌清除，但培养出新的致病菌，无感染临床表现，无需进行治疗；未清除:疗程结束后原致病菌培养依然存在；再感染: 经治疗原有细菌清除，再度感染其他细菌，需要给予治疗。清除率=(清除+部分清除)/n×100%。

1.5.3 白细胞(White Blood Cell,WBC)计数及降钙素原(procalcitonin,PCT)检测方法 分别于治疗前后14 d抽取患者外周血，使用日本光电722 K全自动血细胞分析仪检测WBC计数，使用迪瑞DS6400全自动生化分析仪以免疫透射比浊法检测PCT，记录结果并进行比较分析。

1.6 安全性评价标准

1级：安全，无任何不良反应；安全性指标检查无异常；2级：比较安全，有轻度不良反应，不需做任何处理可继续给药，安全性指标检查无异常；3级：有安全性问题，有中等度不良反应或安全性指标检查有轻度异常，处理后可继续给药；4级：因严重不良反应终止试验或安全性指标检查明显异常。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 临床证候疗效比较

表2 2组患者临床证候疗效比较[例(%)]

注：与对照组治疗后比较:*P<0.05

2.2 细菌学疗效比较(表3)

表3 2组患者痰培养细菌学疗效比较[例(%)]

注：与对照组治疗后比较:*P<0.05,2组中各有1份为双重感染

2.3 2组治疗前后WBC、PCT平均值比较

表4 2组治疗前后WBC、PCT平均值比较

注：与对照组治疗后比较:*△P<0.05

2.4 2组患者安全性指标比较

治疗组出现2例腹泻，经对症治疗后症状消失；治疗过程中发现对照组3例、治疗组2例轻度谷丙转氨酶升高，经保肝治疗后均恢复正常,以上病例均未影响治疗过程，未发现其他明显不良反应。

3 讨论

多重耐药菌目前在全世界广泛流传，对常用甚至大部分抗生素均呈耐药性，给治疗带来难度，感染者病情难以控制，病死率较高。在监护病房内，多数患者伴有严重基础疾病，免疫功能低下，使用大量抗菌药物及激素，院内感染的发生率较高[9]，给患者及医护人员的生命健康造成巨大危害。多重耐药菌是引起医院感染暴发的主要病原菌[10]，如何有效改善细菌耐药性，更快更好地改善临床症状是现代医学的研究方向。

现代医学对多重耐药菌感染的研究，主要集中在如何运用抗菌药物或其他手段干预细菌产生耐药的机制与环节，但目前抗感染药物的滥用恰恰是多重耐药菌出现的重要原因[11]。中医运用整体观念与辨证论治的特色，改善人体内环境，提高机体免疫力，逆转细菌的耐药性，改善临床症状，从而在耐药菌感染疾病的治疗上显示出不可替代的价值[12]。

本研究选择WBC、PCT作为评价治疗效果的指标。WBC作为传统炎症标志物是炎症反应最重要的特征，检验外周血中白细胞的数量可反映炎症程度。PCT作为目前临床广泛使用的炎症标志物，可作为感染性全身炎症反映判断疾病严重程度、治疗效果和预后的新指标[13]。吴勤如等[14]通过研究也认为，PCT 是观察感染性疾病治疗疗效和预后的重要指标之一。

肺部细菌感染性疾病依据症状属于中医“热病、咳嗽病、哮喘病、肺胀病”等范畴。本病病位在肺，与脾关联密切。《素问·经脉别论》提及“饮入于胃,游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，阐述了肺脾的关系。中医五行理论也对肺脾的内在联系进行了详细阐述，认为肺属金，脾胃属土，两者为相生相克的关系。脾为肺之母，肺主气而脾益气，脾虚则无以资肺，反之肺虚则子盗母气，从而肺脾两虚，母子俱衰。若中焦得以健运，则水谷精微可上归于肺，脾气得旺；肺气得健，使肺宣降正常，治节有功，从而培土生金，母旺子壮，扭转病机。

方中党参入脾肺两经补益脾肺，红景天益气补虚平喘，茯苓利水渗湿、健脾助运，三者共为君药；半夏善燥湿化痰，陈皮长于理气燥湿，紫菀止咳祛痰，桑白皮泻肺平喘，麦冬养阴生津、润肺清心，与茯苓配合使湿无所聚、痰无由升共为臣药；石膏清肺胃积热，川芎祛肺之久瘀两者共为佐药；桔梗宣通肺气，通利三焦并引药上行，甘草润肺缓急调和诸药共为使药，诸药合用共奏健脾益肺、止咳平喘、祛瘀化痰之功效。

综上所述，在常规治疗基础上加用中药培土生金法治疗肺部多重耐药菌感染，能有效改善患者临床症状，提高细菌清除率，有效降低WBC计数及PCT数值，改善病情及预后且疗效明显，并有较高的安全性，是应对多重耐药菌感染安全有效的方法。

[1] 中华人民共和国卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)[J].药物不良反应杂志,2011,13(2):108-109.

[2] DAVIS MF,IVERSON SA,BARON P,et al.Household transmission ofmeticillin-resistant Staphylococcus aureus and other staphylococci[J].Lancet Infect Dis,2012,12(9):703-716.

[3] ZAPH C.Which species are in your feces?[J].J Clin Invest,2010,120(12):4182-4185.

[4] KUMARASAMY KK,TOLEMAN MA,WALSH TR,et al.Emergence of anew antibiotic resistance mechanism in India,Pakistan,and theUK: a molecular,biological,and epidemiological study[J].LancetInfect Dis,2010,10(9):597-602.

[5] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655.

[6] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):8-10.

[7] 郑筱萸.中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社，2002:73-77.

[8] 中华医学会,中华医院管理学会药事管理专业委员会,中国药学会医院药学专业委员会.抗菌药物临床应用指导原则[J].中华医学杂志,2004,84(23):2026-2056.

[9] 肖素雷.外科重症监护病房医院感染原因分析及预防对策[J].中华医院感染学杂志,2008,18(2):178-180.

[10] 黄湘宁,郑俊,刘华,等.重症监护病房多重耐药菌主动筛查及定植与感染状况调查分析[J].现代预防医学,2012,39(13):3357-3359.

[11] 徐红日,王兰,王成祥,等.中医药干预多重耐药铜绿假单胞菌所致老年人肺炎的作用机制与治疗研究展望[J].北京中医药,2014，12(12):902-906.

[12] 史若愚,刘新桥,刘学政.ICU常见呼吸系统耐药菌感染疾病的中医研究进展[J].天津中医药大学学报,2014，6(3):188-191.

[13] MÜLLER B,BECKER KL,SCH CHINGER H,et al.Calcitonin precursors are reliable markersof sepsis in a medical intensive care unit[J].Critical care medicine,2000,28(4):977-983.

[14] 吴勤如,何惠玲,蒋英.C-反应蛋白检测在儿童肺炎诊断中的临床应用[J].国外医学：临床生物化学与检验学分册,2005,26(3):177-179.