荨麻疹乃阴证❋

周文婷，陈春宇，孔 林，郭雨晴，于 峥，陈小野△

(1. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 2. 天津中医药大学，天津 102300)

荨麻疹是一种由于皮肤、黏膜小血管扩张渗出引起的暂时性、局限性皮肤、黏膜水肿，以皮肤出现红色或苍白色风团且时隐时现为特征，伴有瘙痒，其发病机制以Ⅰ型变态反应为主[1]，中医称为“瘾疹”等，15%～20%的人一生中至少发生过1次荨麻疹[2]。

古今中医对荨麻疹的证候认识中，惟有“阴证”(里虚寒证)极少谈及。但从乙酰胆碱和cAMP/cGMP在荨麻疹发病机制中的作用、其他过敏性疾病与荨麻疹的伴发性和辨证、荨麻疹的发作时间等看，荨麻疹的病理本质是阴证。

1 古今中医对荨麻疹的证候认识中，惟有“阴证”(里虚寒证)极少谈及

陈瑞萍等对荨麻疹流行病学调查发现，其证候分型以风热型最多，其余依次为胃肠湿热型、表虚不固型、风克营卫型、风寒型、风湿型、肠胃不和型、气血两虚型、冲任不调型和血虚风燥型[3]。

蒋燕等经系统研究古代中医文献发现，风邪是本病发病的关键因素，且以六淫侵袭、风邪为首。现代赵炳南先生也认为风邪为本病关键[4]。

钟卫红等认为，荨麻疹发病急、来势快，疹块骤然而生，迅速消退，来去无定踪并伴有剧烈瘙痒，体现了风邪善行而数变、居无定所的特点。中医认为当属典型风证，荨麻疹多与“风”有关。风或从外感，或从内生。故在荨麻疹的治疗中，疏风要贯穿始终[5]。

高利东等收集了历代医家对荨麻疹和外感六淫关系认识的文献，将其病因病机从风邪、湿邪、火热之邪和多邪兼夹的角度进行阐述。认为风为阳邪，为百病之长，善行而数变，易伤人肌表。与荨麻疹时隐时现、发无定处、瘙痒难耐的临床特征极为相似，所以多数医家认为风邪为导致本病发作的最主要因素[6]。

1980年广州中医学院主编的《外科学》教材将瘾疹辨证为风热型、风寒型、肠胃湿热型、气血两虚型和冲任不调型[7]。

1994年国标《中医病证诊断疗效标准》将瘾疹辨证为风热犯表、风寒束表和血虚风燥[8]。

1997年陆德铭主编的六版教材《中医外科学》将荨麻疹辨证为风热犯表、风寒束表、血虚风燥3种证候[9]。

2002年李曰庆主编的《中医外科学》七版教材将荨麻疹辨证为风热犯表、风寒束表、胃肠湿热、血虚风燥4种证候[10]。

2014年陈德宇主编的《中西医结合皮肤性病学》教材将荨麻疹辨证为风热犯表证、风寒束表证、胃肠湿热证和血虚风燥证[11]。

2017年中华中医药学会皮肤科分会的《瘾疹(荨麻疹)中医治疗专家共识》，将瘾疹(荨麻疹)辨证为风热证、风寒证、肠胃湿热证、毒热炽盛证和气血亏虚证5个证型[12]。

2017年叶建州主编的《中医皮肤病学》将荨麻疹辨证为风热犯肺证、风寒束表证、胃肠湿热证、血虚风燥证和冲任不调证[13]。

2 乙酰胆碱递质增多和cAMP/cGMP比值降低在荨麻疹发病中起关键作用，而证候实质研究结果表明，这两者均是阳虚证生物学特征

2.1 乙酰胆碱递质增多和cAMP/cGMP比值降低在荨麻疹发病中起关键作用

嗜碱性粒细胞和肥大细胞内的cAMP浓度降低、cGMP浓度升高，可促进其脱颗粒、释放组胺等生物活性介质，导致过敏反应。

过敏原与嗜碱性粒细胞和肥大细胞表面的IgE结合后，可抑制细胞膜表面腺苷酸环化酶，降低细胞内cAMP浓度，从而促进组胺等介质释放[14]。

俞锡纯等从223例慢性荨麻疹患者中，选择部分血清cAMP及cGMP进行测定，发现cAMP明显低于正常人，cGMP高于正常人[15]。

肾上腺素、异丙肾上腺素(儿茶酚胺类药物)和前列腺素E可促进cAMP合成，使细胞内cAMP浓度增加，而甲基黄嘌呤和氨茶碱则可通过抑制磷酸二酯酶阻止cAMP分解，使细胞内cAMP浓度升高。这两类药物殊途同归，均可抑制嗜碱性粒细胞和肥大细胞脱颗粒[16]。

嗜酸性粒细胞拮抗过敏的原理之一，也是使嗜碱性粒细胞和肥大细胞内的cAMP浓度升高[14]。

乙酰胆碱一方面能直接增高毛细血管通透性，产生风团；另一方面使嗜碱性粒细胞和肥大细胞内的cGMP增高，释放组胺等活性介质。胆碱能性荨麻疹的发病原理也是在运动、受热、精神紧张、饮酒后胆碱能神经释放乙酰胆碱增加所致[3,17]。

2.2 证候实质研究结果表明，阳虚证时胆碱能神经兴奋性增强，cAMP/cGMP比值降低

阳虚证时，血中乙酰胆碱水平以及与其平行的真性胆碱酯酶活性升高[18-19]。

表1显示，高亮等1997年综合37家阳虚证环核苷酸含量试验结果，其主要趋势是阳虚证时cAMP降低，cGMP升高，cAMP/cGMP比值降低[18]。

表1 阳虚证环核苷酸含量试验结果统计

3 其他过敏性疾病多与荨麻疹伴发，辨证以虚寒为根本

3.1 其他过敏性疾病多与荨麻疹伴发

陈瑞萍等经流行病学调查发现，约1/5的患者有药物过敏史及过敏性家族史，以荨麻疹、过敏性鼻炎最多见。近一半患者合并其他疾病，以湿疹、过敏性鼻炎、慢性胃炎最常见[3]。

曹伟等经流行病学调查发现，18%的荨麻疹患者有药物过敏史，27%的患者有家族过敏性疾病史，以荨麻疹、过敏性鼻炎和湿疹居多[20]。

王媛等报道，35.6%的患者有家族过敏性疾病史[21]。

马春华在对临床患有慢性荨麻疹的443例患者进行问卷调查发现，直系亲属中过敏性疾病的发生率为31.4%[22]。

吴乐等临床调查发现，113例荨麻疹患者中有51例兼见过敏性鼻炎(占45.13%)[23]，过敏性休克、过敏性肠炎也常伴荨麻疹。

3.2 其他过敏性疾病辨证以虚寒为根本

3.2.1 支气管哮喘 支气管哮喘易发于禀赋不足者年幼时肾气未充、年老时肾气已衰之时。益气补肾温阳方药可防治包括发作期的支气管哮喘[24]，即使无明显肾阳虚表现的哮喘患者，用补肾温阳法治疗同样有效[25]。补肾温阳法可帮助哮喘患者逐步撤除激素[26]。

3.2.2 过敏性鼻炎 临床发现长年患过敏性鼻炎者多为虚寒证候，其外周血皮质醇水平低[27]。过敏性鼻炎辨证主要有肺虚感寒、脾气虚弱、肾阳亏虚各型，或肺气虚寒兼脾虚、肾虚[8，28]。与其他过敏性疾病一样，用益气温阳的玉屏风散、麻黄附子细辛汤、小青龙汤治疗是常法。

3.2.3 过敏性结膜炎 过敏性结膜炎常规辨证为风热或湿热上犯，治以疏风清热或清利湿热，但临床常难以奏效。高健生加温热药川椒成川椒方，疗效明显提高[29]。注意到过敏性结膜炎常与其他过敏性疾病伴发的学者多采用温热方药治疗该病[30]。

4 荨麻疹发作以夜间多见，夜间阴盛阳衰

4.1 荨麻疹发作以夜间多见

俞锡纯等报道多数慢性荨麻疹患者晚间发病，天明即退，有时间规律性[15]。

衡阳医学院调查500例荨麻疹患者发现，有36.6%的患者在下午7～12点发作，有20.4%的患者在上午1～7点发作[31]。

胡继荣等报道慢性荨麻疹发作的高峰时间为夜间22∶10，大多发作均在17∶50～2∶35之间，表现出夜间好发的特点[32]。

孙凤霞等报道200例慢性荨麻疹患者皮疹每日发作时间以晚上23时至凌晨1时的时间段出疹次数最高，占出疹总次数的17.1%[33]。

陈瑞萍等报道62.9%的荨麻疹患者发病具有一定的昼夜规律，以晚上发病者最多占51.7%[3]。

曹伟等报道69%的荨麻疹患者发病有昼夜规律，且主要集中在夜间发病[20]。

李宏军等认为慢性荨麻疹发病有十分明显的时间特点，往往夜间发病，白天消退[34]。

王媛等对450例慢性荨麻疹患者进行临床流行病学调查发现，其发病具有一定的昼夜节律变化，51.3%患者于夜间发病或病情加重，另有11.8%于凌晨发病[21]。

陈琼对160例慢性自发性荨麻疹患者进行临床问卷调查，发现夜晚及凌晨是皮疹发作的高发时间，占49.2%以上。另有25%患者皮疹发作没有明显的时间规律，7%发作于2个时间段[35]。

4.2 夜间阴盛阳衰

《素问·生气通天论》曰：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”

《灵枢·营卫生会》曰：“故曰日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴……夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。”

《灵枢·卫气行》：“阳主昼，阴主夜。”

《灵枢·口问》说：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”

《灵枢·大惑论》：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”夜间交感神经(肾上腺素能神经的代表)处于抑制状态，副交感神经(胆碱能神经的代表)处于兴奋状态。白天在活动、异化中，是交感神经担负的主要任务。晚上在恢复、同化中，是副交感神经系担负主要任务。睡眠是副交感神经机能达到了极点[36]。

5 结论

从乙酰胆碱和cAMP/cGMP在荨麻疹发病机制中的作用、其他过敏性疾病与荨麻疹的伴发性和辨证及荨麻疹的发作时间等看，不论是急性慢性、皮疹红色还是白色、什么西医亚型，荨麻疹的病理本质是阴证。

古今中医对荨麻疹的证候认识中，以“阳证”(表实热证)为主的原因，一是风邪诱因比较明显。俞锡纯等报道，国外文献认为药物引起慢性荨麻疹最常见，但并无风能引起本病的记载，临床上观察到风吹后激起风团为最常见[15]；二是皮疹往往鲜红；三是病损见于皮肤、黏膜。

仝小林等认为从中医学角度分析，过敏性疾病病变部位主要表现在皮肤黏膜，如皮肤、鼻、咽、胃肠黏膜等，故可从表病论治[37]。

[1] 魏跃钢.现代中医皮肤性病学[J].南京：东南大学出版社，2007:116-120.

[2] 张学军.皮肤性病学[J].北京：人民卫生出版社，2002(5):95-97.

[3] 陈瑞萍，瞿幸.荨麻疹的流行病学调查及中医证候研究[D].北京：北京中医药大学，2009.

[4] 蒋燕，杨文思，李鹑，等.荨麻疹的病名及病因病机探源[J].北京中医药大学学报，2010,33(9)：646-648.

[5] 钟卫红，莫惠芳，储开宇.从风邪论治荨麻疹[J].湖南中医药大学学报，2011，31(12)：8-9.

[6] 高利东，袁卫玲.荨麻疹与外感六淫相关性的古代文献研究[J].中国中医药信息杂志，2015,22(3)：10-13.

[7] 广州中医学院.外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1980:102-103.

[8] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准5中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.1～001.9-94)[S].南京：南京大学出版社,1994:124.

[9] 陆德铭.中医外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1997:144-145.

[10] 李曰庆.中医外科学[M].北京：中国中医药出版社，2002:192-194.

[11] 陈德宇.中西医结合皮肤性病学[M].北京：中国中医药出版社，2014:196-197.

[12] 中华中医药学会皮肤科分会.瘾疹(荨麻疹)中医治疗专家共识[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2017，16(3)：274-275.

[13] 叶建州.中医皮肤病学[M].北京：科学出版社，2017:147-148.

[14] 龚非力.医学免疫学[M].北京：科学出版社，2009(3):113.

[15] 俞锡纯，刘世明，赵百合，等.从“久病必虚”对慢性荨麻疹223例辨证的探讨[J].天津中医，1987(5)：15-18.

[16] 章崇杰.医学免疫学[M].成都：四川大学出版社，2009:182.

[17] 胡晓军.皮肤性病学[M].西安：第四军医大学出版社，2006:74-76.

[18] 高亮，高德.人体信息控制系统生理学——现代中医生理学和中药药理学[M].呼和浩特：内蒙古人民出版社，1997:719-721.

[19] 江西中医学院脾胃研究组.91例脾阳(气)虚证观察报告[J].江西中医药，1982(4)：16-18.

[20] 曹伟，刘瓦利.荨麻疹流行病学调查及中医证型研究[D].北京：北京中医药大学，2010.

[21] 王媛，万屏.450例慢性荨麻疹临床流行病学调查[D].昆明:昆明医科大学，2013.

[22] 马春华.慢性荨麻疹临床流行病学研究[J].中国实用医药，2014,9(29)：233-234.

[23] 吴乐，周光.113例荨麻疹兼见过敏性鼻炎临床调查[J].新疆中医药，2017,35(1)：33-34.

[24] 许得盛，沈自尹，胡国让，等.“温阳片”防治支气管哮喘远期疗效观察[J].上海中医药杂志，1989(12)：4-5.

[25] 李平升，白金生，李志学，等.支气管哮喘肾上腺皮质储备试验的观察[J].解放军医学杂志，1965,1(6)：570-572.

[26] 沈自尹，张丽丽，汪敏刚，等.对长期应用激素治疗的哮喘患者，用中医的补肾法为主以戒除激素的初步探讨[J].上海中医药杂志，1964(10)：1-4.

[27] 周小军，孙一帆，孔祥廉.寒、热证豚鼠变应性鼻炎糖皮质激素受体活性研究[J].中国中医药信息杂志，2003,10(9)：28-29.

[28] 广州中医学院.中医耳鼻喉科学[M].上海：上海科学技术出版社，1980:47-48.

[29] 赵亚飞，徐黄杰，宋剑涛，等.川椒方治疗过敏性结膜炎的双盲随机对照研究[J].时珍国医国药，2016,27(12)：2936-2939.

[30] 陈建军，黄晶晶.小青龙汤加减治疗过敏性结膜炎45例疗效观察[J].四川中医，2012,30(11)：113-114.

[31] 朱文元.荨麻疹[M].南京：东南大学出版社，2001:8.

[32] 胡继荣，李德宪，尹仲.60例慢性荨麻疹发作昼夜节律特点及治疗对策[J].重庆医学，2007,36(1)：95-96.

[33] 孙凤霞，周光.慢性荨麻疹临床证候规律调查及“营卫失调”病机理论研究[D].乌鲁木齐：新疆医科大学，2009.

[34] 李宏军，桂金萍.温阳法治疗慢性荨麻疹刍议[J].中医杂志，2011,52(增刊)：38-39.

[35] 陈琼.160例慢性自发性荨麻疹临床特点分析[J].中外医疗，2013，32(36)：40-41.

[36] 金志甲，邢玉瑞.中医基础理论[M].西安：陕西科学技术出版社，2001:47.

[37] 仝小林，刘文科.论过敏性疾病的中医药治疗[J].上海中医药大学学报，2011,25(5)：8-100.