骨质疏松椎体压缩性骨折PKP术后再发邻椎骨折PKP治疗的临床观察

徐忠龙 马镇川 季卫锋

骨质疏松椎体压缩性骨折PKP术后再发邻椎骨折PKP治疗的临床观察

徐忠龙 马镇川 季卫锋

目的 探讨椎体后凸成形术（PKP）骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCFs）术后继发邻椎骨折的原因、临床疗效及预防措施。方法 回顾性分析2012年2月至2014年2月OVCFs32例行PKP治疗后继发邻椎骨折的患者进行再次PKP治疗的临床资料。结果 32例患者均顺利完成手术，术后2d内疼痛均缓解，未发现并发症。疼痛视觉模拟评分（VAS）由术前（7.00±0.76）分减至术后（2.80±0.52）分；Oswestry评分由术前平均（47.15±1.63）分减至术后（25.55±1.85）分；差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 PKP术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCFs）术后伴随一定的邻椎骨折发生率，并呈逐渐升高趋势，再次用PKP术治疗同样取得满意的临床疗效。

骨质疏松性椎体压缩性骨折 邻椎骨折 椎体后凸成形术

随着我国人口老龄化的进展，老年骨质疏松症患者逐年增多，骨质疏松性椎体骨折的发病率也逐年上升。椎体后凸成形术（PKP）是近年来治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCFs）的脊柱微创外科新技术，其早期临床疗效已经得到国内外多数研究中心的普遍认同［1］，然而伴随着对该技术的进一步推广实践，越来越多的研究及临床报道显示使用PKP技术治疗OVCFs继发邻椎骨折的案例逐渐增加。作者自2012年2月至2014年2月收治因OVCFs 行PKP术治疗后继发邻椎骨折患者32例，再次使用PKP术治疗，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例，其中男12例，女20例；年龄62～92 岁，平均75.6岁。所有患者术前均因OVCFs 接受过PKP术治疗，原术椎分布为T92个，T102 个，T112 个，T126个，L18个，L28个，L34个。其中8例原PKP术后有轻度活动锻炼扭伤史，24例因PKP术后无明显外伤但出现腰背部疼痛症状就诊行MRI等影像学检查时确诊，产生明显疼痛症状时间为术后21d～18个月，平均术后4.8 个月。继发邻椎骨折累及单椎体31例，两椎体1例。PKP术后邻椎再次骨折椎体分布为：T103个，T113，T128 个，L19 个，L28个，L32个。

1.2 手术方法 采用微创器械套及特制球囊（美国Kyphon公司），患者取俯卧位，1%利多卡因局部浸润麻醉下行椎弓根穿刺入路。C型臂X线机下标准正、侧位透视确认伤椎。良好的球管方向标准为：C型臂X线机与病变椎体终板保持一致，终板投影呈一线影；两侧椎弓根的形状对称，并与棘突间距相同。根据术前CT三维重建结合术中定位确定穿刺皮肤进针点、穿刺矢状位和冠状位穿刺角度，从椎弓根外上缘左侧10点钟位、右侧2点钟位进针行椎弓根穿刺。退出穿刺针，依次插入导针、扩针管及工作套管建立工作通道。顺时针拔出精细钻，置入装有内芯的骨水泥推注管，反复夯压骨道，夯平锐利的骨折，夯实通向上下终板的骨缝隙，防止骨水泥渗漏。置入球囊，透视侧位球囊位于椎体前下方，由后上向前下倾斜。用装有压力表的高压注射器，向球囊内缓慢匀速注入造影剂，球囊扩张，造影剂＜1.5～2ml，同时压力一般＜1400Kpa，从而将被压缩的松质骨向四周挤压，使伤椎膨胀并恢复一定高度。取出球囊，同法完成对侧椎弓根操作。骨水泥调匀后，以低压高粘度经工作通道向每个椎体注入1.5～2ml。通过C型臂X线机观察确认空腔被骨水泥充满后，抽出工作通道，完成手术。

1.3 疗效评定 术前、术后3d分别对患者采用Bonica等［2］介绍的疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry评分［3］等评估。Oswestry评分由疼痛强度、生活情况、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社交生活及出游等10项组成，每项计分为0～5分，5分表示情况最严重，以百分率表示。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

32例患者手术均顺利完成，未发现骨水泥渗漏、过敏、栓塞等并发症。所有患者术后均继续密钙息、钙剂、α-D3等后续抗骨质疏松治疗。32例患者术后随访3～6个月，平均4个月。随访过程中未发现再次邻椎骨折表现，生活基本能自理，但仍感轻度的腰背部酸痛等不适。见表1、图1。

表1 32例者手术前、术后VAS评分及Oswestry评分的比较（x±s）

图1 T12～L1椎体压缩性骨折继发L2椎体压缩性骨折

3 讨论

1994年Reiley等［4］设计研制出一种可膨胀性球囊，经皮穿刺置入椎体，通过球囊扩张恢复椎体高度，镇痛，纠正后凸畸形，因此该技术被称为椎体后凸成形术（PKP）。随着PKP术广泛推广临床应用于治疗老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折，研究显示PKP术治疗OVCFs术后继发邻椎骨折患者逐渐增多，发生率逐渐增高。现就影响PKP术后继发邻椎骨折的因素分析如下。

3.1 系统跟进保守治疗措施是预防邻椎骨折的有力保障 首先是老年人骨质疏松的进一步发展可出现邻椎再骨折。随着老年人年龄的增加，骨量大量减少，骨质脆弱，骨质疏松逐渐发展至骨折，而保守治疗措施只能预防和延缓骨质疏松发展加重，从而预防PKP术后再次邻椎骨折。因此一些保守治疗措施必须继续进行。钙和维生素D对骨质疏松症的预防和治疗至关重要。SG Pneumaticos等［5］研究认为维生素D缺乏会导致PKP术后邻椎骨折。降钙素（I-34）能减少骨折的发生。降钙素和二磷酸盐的比较研究提示降钙素能更好的增加骨密度［6］。有研究认为连续降钙素治疗能够有效预防骨质疏松性椎体多发或继发邻椎骨折。其他保守治疗包括卧床休息、腰背肌锻炼、镇痛、腰围固定保护、适度下床行走活动、家庭鼓励情感支持等。邻椎骨折再次PKP术后必须进一步后续系统的保守治疗，才能有稳定满意的疗效，否则邻椎骨折再次发生。

3.2 老年人脊柱后凸畸形加重，胸腰椎应力的增加，导致继发邻椎骨折可能风险增加 老年人后凸驼背的特征是受累椎体呈楔形，胸腰段椎体前缘承受较大的应力压缩而呈楔形。老年骨质疏松，骨量减少，椎体微骨折逐渐累积。最后，出现胸椎明显后凸、身高缩短、头向前倾等畸形。最后致胸腰椎受力方向改变，生物力学改变，顺应性改变，受力增加，特别是胸腰椎受力轴线前移，前缘受力明显增加，易发生胸腰椎骨折。虽经PKP术治疗后，短时间内加固稳定了骨折椎体，减少或延缓后凸畸形加重，改善疼痛等症状，但脊柱后凸造成脊柱力线的前移，脊柱顺应性下降，胸腰椎其他椎体负荷仍在增加，其他椎体仍较脆弱，自然会造成邻椎骨折或再次骨折。

3.3 骨水泥的使用改变椎体及脊柱的生物力学及顺应性，导致继发邻椎骨折 PMMA是目前临床应用最广泛、最有效的灌注材料。同时PMMA也有无骨传导作用、不能生物降解、影响骨的重塑型、与邻近骨质疏松椎体硬度强度差异较大等缺点，导致椎体的力学强度下降［7］，最终导致出现邻椎骨折。骨折椎体PKP术后不仅术椎的强度和轴向刚度明显增强，同时也增加了对其他椎体、特别是邻椎的应力负荷［8］，导致邻近椎体应力和应变的进一步加剧，最终诱发邻椎骨折。PKP手术伴随着更高的邻椎骨折发生率的一个重要原因可能是骨水泥渗漏。Becker等［9］的研究亦显示PKP术后继发性邻椎骨折50%的原因可能为骨水泥渗漏到椎间盘。而骨水泥渗漏至椎间盘的发生率可能高达22%，这样骨折椎体PKP术伴随较高的骨水泥椎间盘渗漏率，会进一步导致继发性邻椎骨折的高发生率。骨水泥渗漏以塌陷碎裂的上下终板、椎体骨折皮质缝隙等多见。作者认为术前有效评价术椎终板的完整性，穿刺时针尖不要过分靠近上下终板，骨水泥在拉丝期注入等措施均为有效防止骨水泥渗漏的有效方法。本组所有患者经过仔细术前评估、术中仔细操作及监测等严格控制措施，未发现骨水泥渗漏病例。

3.4 术前PKP术伤椎部位、数目等均是可能诱发PKP术后邻椎骨折因素之一 Lee等［10］通过对244 例接受PKP手术治疗的OVCFs患者平均52.5 个月的随访研究显示，术后邻椎骨折在胸腰移行段发生率最高。本组资料显示PKP术椎和术后邻椎骨折的发生均集中于T12、L1、L2，频数出现率同步最高。术椎数目对邻椎骨折的影响同样明显，当术椎数目＞2个，其邻椎骨折的发生率明显增加，术椎越多，其邻椎骨折可能性越高。提示在病椎PKP术前，务必做好对导致主要腰背部疼痛的靶椎体选择，避免术椎数目的盲目扩大。确定引发疼痛等症状的新鲜伤椎是PKP治疗有效的关键。本资料多数邻椎骨折患者靶椎1～2个，2个椎体时少见，再次对邻伤椎行PKP术时，一次一般不＞2个椎体，并对伤椎充分复位，尽可能恢复伤椎解剖，腰背部疼痛缓解，功能恢复良好。

因此，针对骨质疏松性椎体骨折继发邻椎再次骨折患者，特别是多节段椎体压缩性骨折患者，经PKP术再次治疗安全有效，具有创伤小、恢复快、并发症少等特点，能有效缓解疼痛，恢复椎体高度及强度，显著改善生活质量。但同时必须进行后续的药物抗骨质疏松、康复锻炼、家庭情感支持等保守治疗有效配合，否则邻椎骨折会反复出现。

［1］ 王锋, 宋建榕, 刘文革,等. 经皮椎体成形术在椎体压缩性骨折中的应用. 中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22(10)：859.

［2］ Bonica JJ. The management of pain. 2nd ed. Philadephia： Lea and Febiger, 1990： 581.

［3］ Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry disability index. Spine, 2000, 25： 2940-2953.

［4］ Wong w, Reiley MA, Garfin S.Vertebmplasty/kyphoplasty.Journal of Women's Imaging,2000,2：117-124.

［5］ SG Pneumaticos, C P Zafeiris, E Chronopoulos, et al. Vitamin D deficiency resulting to a subsequent vertebral fracture after kyphoplasty. J Musculoskelet Neuronal Interact 2011,11(1)：81-83.

［6］ Body JJ, Gaich GA, Scheele WH, et al. A random-ized doubleblind trial to compare the efficacy of teriparatide［recombinant human parathyroid hor-mone (1-34)］ with alendronate in postmenopausal women with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87：4528-4535.

［7］ Bartucci EJ,Gonzalez MH, Cooperman DR,et al.The effect of adjunctive methylmethaerylate on failures of fixation and function in patients with intertrochanteric fractures and osteoporosis.Bone Joint Surg Am.1985 Sep：67(7)：1094-1107.

［8］ Furtado N, Oakland RJ, Wilcox RK, et al.A biomechanical investigation of vertebroplasty in osteoporotic compression fractures and in prophylactic vertebral reinforcemen. Spine, 2007, 32(17)： 480.

［9］ Becker S, Garoscio M, Meissner J, et al.Is there an indication for prophylactic balloon kyphoplasty? A pilot study. Clin Orthop Relat Res, 2007, 458：83.

［10］ Lee WS, Sung KH, Jeong HT, et al. Risk factors of developing new symptomatic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty in osteoporotic patients. Eur Spine J, 2006, 15(12)：1777.

Objective To explore the cause, clinical treatment and prevention of secondary adjacent vertebral fractures after percutaneous kyphoplasty（PKP） for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures（OVCFs）. Methods A retrospective analysis from February 2012 to February 2014 were applied on the 32 cases of reoperation of PKP performed for 32 patients who developed the secondary adjacent vertebral fractures after initial PKP for the treatment of OVCFsdue to the. Results All patients were successfully completed of surgery and toletated the procedure well with immediate relief of their back pain in 2d hours. No complications occurred. The mean VAS score decreased from preoperative（7.00±0.76）to postoperative scores（2.80±0.52）；The mean Oswestry scores decreased from 47.15±1.63 preoperatively to 25.55±1.85 postoperatively. there were signifi cant differences between preoperation and postoperation（P＜0.05）. Conclusion PKPtechnology holds the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures（OVCFs）with postoperative incidence of adjacent vertebral fractures，and shows a trend of increasing gradually，again with the clinical curative effect of treatment of PKP holds the same satisfactory effect.

Osteoporotic vertebral compression fractures Adjacent vertebral fractures percutaneous kyphoplasty（PKP）

313100 浙江省长兴县中医院（徐忠龙）

310006 浙江中医药大学附属第一医院（马镇川 季卫锋）