活性炭联合小麦纤维素颗粒辅助控制慢性肾衰竭血液透析患者高磷血症的疗效观察

王臣大

活性炭联合小麦纤维素颗粒辅助控制慢性肾衰竭血液透析患者高磷血症的疗效观察

王臣大

目的 观察活性炭联合小麦纤维素颗粒对常规治疗未能控制的血液透析患者高磷血症的治疗作用。方法 采用单中心、前瞻性、自身前后对照研究。经含钙的磷结合剂等常规治疗后仍存在高磷血症的血液透析患者，予以药用活性炭片0.9g与三餐同服，小麦纤维素颗粒3.5g/次，2次/d，根据腹泻和便秘情况调整小麦纤维素颗粒剂量。治疗3个月。检测治疗前后血磷、钙、全段甲状旁腺激素（iPTH）、白蛋白、血红蛋白水平。用配对t检验进行统计学分析。结果 与治疗前比较，治疗3个月后患者血磷水平显著下降［（1.78±0.32）mmol/L比（2.28±0.24）mmol/L，P＜0.01］；血钙磷乘积也相应显著下降［（53.35±6.23）mg2/dl2比（64.25±6.46）mg2/dl2，P＜0.01］；血钙及iPTH水平差异无统计学意义（P＞0.05）。活性炭治疗后血白蛋白及血红蛋白水平与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗过程中出现腹泻4例、便秘2例，经调整小麦纤维素颗粒剂量均缓解。结论 活性炭联合小麦纤维素颗粒可协助治疗血液透析患者高磷血症，为高磷血症的控制提供一条新途径，有更多并发继发性甲状旁腺功能亢进症的患者可以接受活性维生素D的治疗，其对血钙、iPTH、白蛋白及血红蛋白水平无明显影响。

血液透析 高磷血症 活性炭 小麦纤维素

高磷血症是慢性肾衰竭维持性血透患者治疗过程中最常见的并发症之一，其是引起转移性钙化［1］和加速死亡的危险因素［2］。目前国内的透析患者降磷多使用含钙的磷结合剂，常引起高钙血症，使血管钙化和心血管事件及死亡风险进一步加重。有报道，在使用含钙的磷结合剂基础上加用活性炭，可以使血液透析患者的血磷显著下降［3］。活性炭最常见的副反应为便秘，而小麦纤维素能促进排便，却无引起大肠黑变病风险。作者应用小麦纤维素颗粒联合活性炭治疗控制不良的高磷血症透析患者，效果满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年11月至2015年12月本院肾内科血液透析中心的患者33例，其中男22例，女11例；年龄（51.4±l1.4）岁。病程（31.4±l2.4）年。磷结合剂使用碳酸钙28例，醋酸钙5例。血磷 1.78～2.00mmol/ L 11例、＞2mmol/L 22例。纳入标准：18～75岁；稳定透析＞6个月，且近3个月透析方案、透析液钙浓度不变；在已经稳定使用含钙磷结合剂＞3个月的基础上，血磷（P）＞1.78mmol/L，Ca×P＞55mg2/dl2；饮食相对稳定；近3个月血红蛋白（Hb）稳定＞90g/L，血白蛋白（Alb）＞35g/L；签署知情同意书。排除标准：近3个月有严重心、脑血管并发症、严重的肺部疾病、肿瘤、营养不良、严重的急性或慢性便秘或腹泻、透析不充分者。

1.2 方法 患者在维持原有稳定饮食习惯、原透析方案、磷结合剂等基础治疗上，吞服药用活性炭（爱西特）0.9g与三餐同服，小麦纤维素颗粒3.5g/次，2次/d，根据腹泻和便秘情况适当调整小麦纤维素颗粒剂量。

1.3 观测指标 开始治疗前及治疗3个月后分别抽取透析前静脉血检测血清总Ca、P、Alb、Hb、iPTH水平。血清总钙水平用血Alb校正后的校正钙水平表示。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件。计量资料以（x±s）表示，用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察比较 治疗3个月后的血磷水平与治疗前比较明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。血钙磷乘积水平同时也随着血磷的降低而显著性下降（P＜0.01）。治疗前后血清钙、iPTH、Hb、Alb差异无统计学意义。见表1。

表1 临床疗效观察比较（x±s）

2.2 不良反应 治疗期间共发生腹泻4例、便秘2例，经调整小麦纤维素颗粒剂量后缓解。

3 讨论

高磷血症是尿毒症患者透析治疗过程中最常见的并发症，易导致心血管事件发生危险性增加，被认为是尿毒症维持性血液透析患者死亡最重要的危险因素［4-5］。本资料入选的顽固性高磷血症血液透析患者均长期使用含钙磷结合剂，85%使用碳酸钙，15%用醋酸钙，平均因使用含钙磷结合剂摄入元素钙2113mg/d，远高于K/DOQI建议＜1500mg/d的标准［6］，易导致患者出现高钙血症，引起血管钙化，增加患者心血管病发病风险。而新型不含钙磷结合剂如碳酸镧或司维拉姆价格昂贵，难以在欠发达地区及基层医院广泛使用。故寻求廉价、安全有效的新型磷结合剂具有重要的临床意义。

药用活性炭是一种广谱高分子吸附剂，具有丰富的孔隙结构与巨大的表面积，具有高度的吸附力。既往的研究显示活性炭可以安全、有效地降低慢性肾脏病（CKD）患者尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）和尿酸（UA）水平［7-8］。另有研究表明，活性炭可改善患者CKD症状及血管内皮细胞功能［9-10］，并缓解CKD氧化应激状态［11］。小麦纤维素颗粒是治疗功能性便秘的基础药物，其是根据人体正常的生理需求而制定的纤维制剂，具有强大的吸附水分能力，增加粪便的体积和重量，膨松大便，促进肠蠕动，使排便更加顺畅；其具有高效、副作用少、服用方便等特点。本资料显示，使用含钙磷结合剂不能有效控制血液透析患者血磷时，联合使用活性炭和小麦纤维素颗粒可协助血磷的控制，且对血钙水平无影响，表明活性炭对钙的吸附作用有限。单独使用活性炭易导致便秘的副作用可用小麦纤维素颗粒纠正，大便通畅也可以减少肠道磷的吸收。

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是慢性肾衰竭患者常见的并发症，会导致患者出现骨骼脱钙、心脑血管内膜改变、骨骼疼痛、皮肤瘙痒等症状，严重影响患者的生活质量［12］。有研究显示，SHPT患者出现心血管事件的概率与病死率显著升高［13］。目前临床上通常采用活性维生素D及钙剂等进行治疗，但使用上述药物前患者的磷与钙磷乘积均需达到K/DOQI的标准。本资料中，血钙磷乘积也随着血磷的降低而显著下降，为更多的患者争取可使用活性维生素D的机会。活性炭吸附作用为非特异性，可能会吸收部分肠道蛋白，因此对Hb、Alb 进行监测。治疗3个月后，患者Hb及Alb水平无显著变化，表明活性炭对患者的营养状态无显著影响。

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Objective To research the eficacy of activated carbon combined with wheat cellulose particles in refractory hyperphosphatemia in patients on hemodialysis. Methods A single-center，prospective，self-controlled study was performed.Patients on hemodialysis with hyperphosphatemia that could not be successfully controlled by Calcium-based phosphate binders，who received activated carbon 0.9g with meal three times per day and wheat cellulose particles 3.5g two times per day for three months.Dose of wheat cellulose particles was increased or decreased depending on patients，gastrointestinal symptoms.The levels of serum phosphorus，calcium，calcium-phosphorus products，intact parathyroid hormone（iPTH），albumin and hemoglobin were detected before and after the treatment. The results were analyzed using paired t-test. Results After 3 months of treatment，thepatients，serum phosphorus level was significantly reduced from（2.28±0.24）mmol/L（pretreatment）to（1.78±0.32）mmol/L（post-treatment）（P＜0.01）.Similarly，the serum calcium-phosphorus products were low ered from pretreatment level of（64.25±6.46）mg2/dl2to post-treatment level of（53.35±6.23）mg2/dl2（P＜0.01）. there were no significant changes in serum calcium、iPTH、albumin and hemoglobin levels w hen compared pretreatment to post-treatment values（P＞0.05）. Conclusions Activated carbon combined with wheat cellulose particles is effective as an adjuvant measure in control of hyperphosphatemia in patients on hemodialysis，and provides a new approach for the treatment of hyperphosphatemia，which has no significant influence on serum calcium，iPTH，albumin and hemoglobin levels. There are more patients with hyperparathyroidism who can receive treatment of vitamin D.

Hemodialysis Hyperphosphatemia Activated carbon Wheat cellulose

324002 浙江省衢州市中医医院