喉罩全麻复合超声引导下股神经阻滞与气管插管全麻在老年患者下肢手术中应用的临床观察

许晓勤*，霍燕华，郦惠芳，金娴冰

（常州市中医医院，江苏 常州 213004）

股骨粗隆骨折、人工全膝关节置换术是老年患者常见的下肢手术，气管插管全麻和椎管内麻醉是这类手术常用的麻醉方法。老年患者行椎管内麻醉可因凝血功能障碍，体位摆放时疼痛，棘上韧带钙化及退行性病变等原因而无法实施。气管插管全麻的老年患者常合并高血压病及糖尿病等影响循环功能稳定的疾病，麻醉过程中行插管、拔管时循环波动明显，麻醉安全性降低。超声引导下神经阻滞技术在临床麻醉中成功率高于其它神经阻滞方法[1]，具有对循环功能影响小，术后可持续镇痛的优点，目前在临床麻醉中应用增加。本研究观察喉罩全麻复合超声引导下股神经阻滞与气管插管全麻在术中对老年患者循环功能，术后恢复的影响，探讨适合老年患者的麻醉方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期行下肢手术的老年患者4 0例，年龄65～87岁，ASA分级Ⅱ-Ⅲ级，对局麻药无过敏，无张口受限，呼吸道疾病，无神经阻滞、手术禁忌症的老年患者，采用随机数字表法分为两组，每组患者20例。

1.2 麻醉方法

患者术前禁饮食，入室后监测NBP、HR、SPO2、ECG，常规吸氧，建立静脉通道。H组先在超声引导下行股神经阻滞，常规消毒铺巾后，使用高频线阵探头，在股动脉的外侧寻找股神经，采用平面内技术，阻滞成功后注入0.5%罗哌卡因20 ml，随后咪达唑仑0.02～0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg诱导。Q组患者麻醉诱导采用咪达唑仑0.02～0.04 mg/㎏、芬太尼4 μg/㎏、顺式阿曲库铵0.2 mg/㎏、依托咪酯0.3～0.5 mg/kg，诱导成功后行气管插管控制呼吸。麻醉维持：两组患者术中均微量泵注入丙泊酚4～12 mg/kg·h，瑞芬3～6 ug/kg·min，间断静脉追加顺式阿曲库铵。

1.3 观察指标

记录两组患者麻醉诱导前（T0），诱导后（T1）置入喉罩（气管导管）即刻（T2）、置入喉罩（气管导管）（T3）、拔出喉罩（气管导管）前（T4）及拔出喉罩（气管导管）后（T5）的平均动脉压（MAP）和心率（HR），记录两组患者的全麻药用量、麻醉时间、手术时间、苏醒时间、拔管时间。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t值检验，若P＜0.05即表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组各时间点血流动力学变化

H组MAP水平、HR水平T1与T0比较，有显著差异（P＜0.05）；Q组MAP水平T1、T2、T3、T4、T5与T0比较，均有显著差异（P＜0.05）；Q组HR水平T1、T2、T4、T5与T0比较，均有显著差异（P＜0.05）；Q组MAP水平、HR水平T2、T4、T5与H组MAP水平、HR水平比较，均有显著差异（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者全麻药用量比较

Q组丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵药物使用量与H组比较，均有显著差异（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者所需时间比较

Q组苏醒时间、拔管时间与H组比较，均有显著差异（P＜0.05）；Q组手术时间、麻醉时间与H组比较，无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表1 两组各时间点血流动力学指标比较（±s，n=20）

表1 两组各时间点血流动力学指标比较（±s，n=20）

注：与To比较，aP＜0.05；与H组比较，bP＜0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg） H组 80.5±2.9 70.5±2.7a 80.8±2.9 79.0±2.9 82.2±2.6 81.02±2.3 Q组 81.2±3.1 71.6±2.6a 92.8±4.4ab 78.6±3.2a 89.8±4.0ab 87.0±3.4ab HR（次/分） H组 76.2±7.6 70.4±6.1a 76.9±6.3 75.6±6.3 75.9±5.9 76.8±5.8 Q组 75.6±7.0 69.5±6.9a 88.9±6.0ab 74.9±6.9 91.1±4.0ab 83.1±6.2ab

表2 两组患者全麻药用量比较（±s）

表2 两组患者全麻药用量比较（±s）

注：与H组比较，bP＜0.05

组别 n 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼（ug） 顺式阿曲库铵（mg）H组 20 208.4±30.8 432.5±32.5 7.8±1.2 Q组 20 266.2±30.0b 612.7±48.6b 15±3.0b

表3 两组患者所需时间比较（±s，min）

表3 两组患者所需时间比较（±s，min）

注：与H组比较，bP＜0.05

组别 n 手术时间 麻醉时间 苏醒时间 拔管时间H组 20 60.5±27.7 98.4±40.1 14.6±6.2 17.6±7.0 Q组 20 62.1±31.2 95.6±34.2 25.7±9.8b 28.1±8.6b

3 讨 论

随着我国人口的老龄化，实施手术的老年患者数量增加。老年患者常合并呼吸循环疾病，对麻醉手术的耐受力降低，麻醉中循环管理不当，易引起严重的心血管事件如心肌缺血[2]，可见术中循环功能稳定对老年患者的重要性。临床常用的麻醉方法均有不足之处，椎管内麻醉对语言交流障碍的患者如老年痴呆患者，特殊体位摆放受限患者，服用抗凝药物凝血功能异常[3]的患者，麻醉无法实施。老年患者血管弹性减退，心脏舒缩周期变长，最大心率反应降低，心排血量不能相应代偿，在气管插管全麻置管，拔管时，机体产生强烈的应激反应，易导致心律失常、血压升高。喉罩使用简单，置管时对喉部的刺激小，因而在临床中使用增加。喉罩对呼吸道刺激小，全麻诱导时麻醉药物用量比气管插管全麻减少[4]。复合神经阻滞只需在维持阶段保持中等深度麻醉，药物用量的减少为老年患者术中呼吸循环稳定提供保障。喉罩是声门上气道工具，使用中可减少肺部感染[5]。尽管喉罩具有上述优点但存在不足，如呼吸道分泌物增多、呼吸道阻塞[6]；呼吸道阻力增加、饱胃的患者不能使用喉罩。神经阻滞对胃肠功能干扰小，术后恶心，呕吐发生率低；对交感神经无阻滞，血流动力学指标波动小；术后镇痛效果好，持续时间长，降低患者术后苏醒期躁动发生率[7]。随着超声在神经阻滞中的应用，超声定位技术可实时观察进针和注药，无需患者主诉异感，阻滞的效果和满意度大大提高。神经阻滞区域有时不能满足手术需要，复合喉罩全麻可避免。喉罩复合股神经阻滞减少了全麻药用量，缩短苏醒及拔管时间，肌松药用量的明显下降，术后呼吸抑制的并发症的降低，老年患者的安全性提高。同理喉罩全麻可复合其它支配下肢的神经阻滞，使得该方法的手术应用范围扩大。本研究证实与其它老年患者下肢手术常用的麻醉方法相比，喉罩复合神经阻滞具有术中麻醉药物用量减少，血流动力学稳定[8]，同时由于术后镇痛效果佳，患者苏醒平稳，降低在PACU中呼吸抑制发生率。神经阻滞效果持久，可减少术后镇痛药物的使用，上述均可提高老年患者术中术后麻醉安全性，使其成为供老年患者选择的较佳麻醉方案。

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