神经阻滞联合喉罩全麻在老年全髋关节置换术的应用

2017-03-08徐怡

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2017年36期

徐怡

（江苏省常熟市第五人民医院，江苏苏州 215500）

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是老年骨科患者的常用的手术方式之一。老年患者常合并糖尿病、高血压等疾病，加上本身的生理特点给手术麻醉增加了风险，从而提高了更高的要求[1]。麻醉方法的选择显得尤为重要，两种不同的麻醉方式和（或）药物联合应用也具有明显的优势[2-3]。我院对拟行全髋关节置换术的老年骨科手术患者施行神经阻滞（腰丛和骶丛神经阻滞）联合喉罩全麻的麻醉方式，观察和分析其优势，探讨该联合麻醉方式的可操作性及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析常熟市第五人民医院的20例老年全髋关节置换术患者，其中男12例，女8例；年龄60～81岁，平均年龄（65.5±5.3）岁；体重50～81 kg，平均体重为（52.5±5.5）kg；病程2～12个月，平均病程为（4.5±2.5）个月。所有老年患者均符合全髋关节置换术治疗的适应症。

1.2 方法

2.2.1 麻醉操作前处理

术前进行访视，详细了解病情，针对有合并症的患者进行必要的检查和治疗，纠正到无麻醉和手术的绝对禁忌症的标准。术前半小时常规肌注阿托品0.5 mg（有禁忌症的除外）。入室后，选择健侧外周静脉建立输液通道以乳酸林格氏液维持，监测脉搏血氧饱和度（SPO2）、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心电图及呼吸末二氧化碳分压（PetCO2）。

1.2.2 麻醉方法

1.2.2.1 患者取健侧卧位，双手紧抱双膝，尽量使髋部屈曲，根据解剖标志找到两侧髂后上棘和髂嵴上缘，沿上下棘突画正中线，沿两侧髂嵴上缘顶点画嵴间线，沿两侧髂后上棘画髂后上棘连线。经患侧髂后上棘作正中线的平行线与嵴间线的交点即为腰丛神经阻滞的穿刺点；患侧髂后上棘连线距离正中线3厘米处为骶丛神经阻滞的穿刺点（如图一所示）。

1.2.2.2 腰丛神经阻滞操作方法[4]：常规消毒铺巾，选择腰丛神经阻滞的穿刺点局部皮下麻醉后，用10厘米的专用穿刺针垂直进针，连接神经刺激器（如图2所示）的负极，正极与一次性心电图电极片相连，粘贴患者健侧小腿，设定初始脉冲频率2 Hz，调节电流强度为1.5 mA，穿刺针遇至横突后，稍向后退，偏向头侧或足侧少许进针，出现股四头肌收缩，电流强度调节为0.4～0.5 mA时仍然能完全引起股四头肌收缩以及膝盖抖动，证明腰丛神经阻滞操作成功。回抽未见血液，再缓慢注入0.5%罗哌卡因注射液25～35 mL。

图1 腰从、骶丛定位示意图

1.2.2.3 骶丛神经阻滞操作方法：常规消毒铺巾，选择骶丛神经阻滞的穿刺点局部皮下麻醉后，用专用穿刺针垂直进针，连接神经刺激器，连接方法同上，穿刺针遇至骨质后，稍向外退，偏向足侧少许进针，出现阔筋膜张肌收缩，电流强度调节为0.5～1.0 mA时仍然能引起该肌规则稳定的收缩，证明骶丛神经阻滞操作成功。注入0.5%罗哌卡因注射液15～20 mL。

1.2.2.4 腰-骶丛神经阻滞操作成功，测定麻醉平面后，患者取平卧位，进行喉罩全麻的操作，具体操作为[5]：先面罩去氮供氧10 min左右，静脉序贯缓慢注射咪达唑仑注射液（0.1 mg/kg）、芬太尼注射液（3.0～4.0 ug/kg）、丙泊酚（1.5～2.0 mg/kg）、苯磺酸顺阿曲库铵（0.15 mg/kg）进行麻醉诱导，完全托起下颌，保持呼吸道通畅，5分钟左右下颌松弛后，把充气罩的尖端抵住口腔硬腭，顺着硬腭、软腭的生理弯曲曲线置入喉罩（男性5号，女性4号），当感到阻力即表明置入到位，用20 mL的注射器快速向套囊内充气5～15 mL[6]（按照每5 mL递增），直到喉罩气囊充盈能完全封闭，不再出现漏气，根据患者胸廓起伏情况、听诊两肺呼吸音是否清晰且均匀对称，结合呼吸末二氧化碳波形综合分析喉罩是否置入，确认其成功后方可进行机械通气。术中持续微泵泵入丙泊酚和苯磺酸顺阿曲库铵静脉麻醉维持，间断使用芬太尼，并结合呼吸末二氧化碳等数据，调整麻醉药物的使用次数和剂量，适时调节麻醉呼吸机的相应参数。

1.2.3 观察指标

观察患者的临床麻醉效果。临床麻醉效果主要从术者评估肌松情况、术后疼痛情况、苏醒时患者难受程度、拔管时患者的血液动力学改变等方面进行评估。

2 结果

所有患者术者评估肌松情况均满意；苏醒时患者难受程度均表示无太大不适；拔管时患者的血液动力学改变均无显著改变；术后疼痛情况有1例患者口服止痛药缓解，其余的均表示基本满意。

3 讨论

接受全髋关节置换术的老年患者年龄偏大，往往伴有不同程度的心肺脑合并症，手术和麻醉风险较大，术中出血较多，加之骨黏合剂的应用，容易引起严重的血液动力学变化。因此，临床上多选用全身麻醉。

常用的全麻技术按是否插管分为非插管全麻和插管全麻，插管又分为气管插管和喉罩置入[7]。传统的气管插管全麻通过镇静+镇痛+静脉全麻药+肌肉松弛药的联合用药完成静脉麻醉诱导，同时抑制患者大脑皮质的投射系统，从而有效抑制术中的应激反应。气管插管时和拔管过程中较易引起烦躁不安、心血管反应等不适。

喉罩置入技术作为最近发展并普及的技术，不仅是手术中维持气道内通气的新型方式，而且在困难气道和危重抢救患者中也推广使用。喉罩置入技术不需要使用喉镜、插入技术简单易学、避免误插入食管、插入和患者苏醒期血流动力学稳定、减少麻醉需求、减少咳嗽和咽部疼痛等优点。文献已经证明：老年患者颈椎不同程度的退变、牙齿松动或者易损，常规气管插管置入喉镜困难，易出现术后肺部并发症，而具有较轻的刺激性等优点的喉罩置入技术，在掌握好其适应症基础上的气管插管的替代技术[7]。

神经阻滞麻醉技术是将长效的局部麻醉药注射于神经干、丛等处，引起所支配区域出现符合手术要求的麻醉平面的麻醉手段。利用体表特殊的解剖标志，凭借神经刺激器的神经定位特点，将长效的罗哌卡因准确注射于神经周围，联合应用喉罩置入全麻，减少了全身麻醉药的用量、减轻术后刀口疼痛和诸多不适，从而为患者（尤其是高危老年患者）提供优质、满意、有效的麻醉效果[8-9]。

本研究中我们先进行腰丛和骶丛阻滞麻醉，与喉罩置入全麻联用，从术者评估肌松情况、术后疼痛情况、苏醒时患者难受程度、拔管时患者的血液动力学改变等方面进行评估临床麻醉效果，结果显示：所有患者术者评估肌松情况均满意；苏醒时患者难受程度均表示无太大不适；拔管时患者的血液动力学改变均无显著改变；术后疼痛情况有1例患者口服止痛药缓解，其余的均表示基本满意。

综上所述，在老年全髋关节置换术中应用神经阻滞（腰-骶丛神经阻滞）联合喉罩全麻，能够互相取长补短，值得推广应用。