乙型肝炎后肝硬化并发肝性脊髓病1例报告

郭丰昌， 付 兴， 郑瑞琦， 胡玉琳

(吉林大学第一医院 肝胆胰内科， 长春 130000)

病例报告

乙型肝炎后肝硬化并发肝性脊髓病1例报告

郭丰昌， 付 兴， 郑瑞琦， 胡玉琳

(吉林大学第一医院 肝胆胰内科， 长春 130000)

肝硬化； 肝性脊髓病； 病例报告

肝性脊髓病(hepatic myelopathy, HM)为肝硬化晚期一种罕见的神经系统并发症，临床上主要以缓慢进行性痉挛性截瘫为特征性表现，一般仅累及双下肢，上肢通常免疫或最低限度受影响。其组织病理学改变为皮质脊髓侧索对称性脱髓鞘，全脊髓均可见，以胸、腰段最为明显[1]。有少量的HM主要通过影响颈髓，从而引起四肢麻痹[2]。由于该病发病率低，预后差，且临床工作者对该病的发病机制、诊断及治疗仍不十分清楚，故临床上较易出现误诊、漏诊。现将本院收治的1例乙型肝炎后肝硬化导致的肝性脊髓病报告如下。

1 病例资料

患者男性，50岁，因“间断乏力10年，双下肢无力1个月”于2015年12月23日入院。既往史：患者于2006年在长春市汽车厂总医院明确诊断为“乙型肝炎后失代偿期肝硬化”，口服拉米夫定治疗2年后出现耐药，遂加用阿德福韦酯治疗。2011年起口服恩替卡韦(博路定)联合阿德福韦酯治疗，效果不佳。2013年8月起口服恩替卡韦联合替诺福韦治疗至今，入本院时HBV定量已处于正常水平。患者入院前5个月内共出现肝性脑病3次。5年前曾行脾栓塞术。高血压病史6年，最高血压可达170/90 mm Hg，规律口服缬沙坦治疗，血压控制良好。糖尿病病史6年，规律注射诺和灵治疗，血糖控制良好。入院查体：血压145/90 mm Hg，慢性肝病面容，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区叩痛阴性，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿，行走呈剪刀步态，双下肢膝腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性，双侧Chaddock征阳性。辅助检查：血常规：WBC 3.05×109/L，RBC 4.08×109/L，Hb 132 g/L，PLT 105×109/L。凝血常规：PT 17 s，PTA 56%，INR 1.47，TT 22 s。HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性。肝功能：AST 57.3 U/L，ALT 29.6 U/L，ChE 2852 U/L，TBil 42.4 μmol/L，DBil 17.9 μmol/L，IBil 24.5 μmol/L，Alb 24.5 g/L。钙离子 1.87 mmol，血氨 102 μmol/L，铜蓝蛋白 0.14 g/L。24 h尿离子检查： 24 h钾离子 24.0 mmol，24 h钙离子 9.37 mmol，24 h磷离子17.9 mmol。肾早期损伤检查：24 h尿IgG 35.87 mg，24 h尿LAM轻链 8.69 mg，24 h尿KAP轻链28.90 mg。HBV定量：3.12×102IU/L(正常值<5.0×102IU/L)。AFP 4.21 ng/ml。维生素B12493 pmol/L。肌电图：双下肢周围神经源性损害表现。磁共振胸椎平扫：(1)胸椎椎体骨质增生；(2)胸椎所属间盘变性；(3)胸7～8右侧椎间孔囊性病变，考虑神经根袖囊肿。肝胆脾多排CT平扫：(1)考虑肝硬化，肝脏密度不均匀；(2)考虑肝脏多发囊肿。诊断：乙型肝炎后失代偿期肝硬化，HM，脾栓塞术后，胸椎退行性变，肝囊肿。患者入院后，经肝胆内科及神经内科会诊，明确诊断为HM。建议患者肝移植，并给予保肝及对症支持治疗。因患者家庭经济困难，未行肝移植，经内科保守治疗5 d后出院。后患者于2016年5月再次入院，皮肤巩膜重度黄染，凝血功能差，处于肝衰竭状态，已不能独立行走。

2 讨论

1949年，Leigh和Gard[3]首次提出并报道了HM，我国关于HM最早的报道来自于1976年河北唐山工人医院[4]。该病临床上较为少见，发病年龄多在11～69岁，发病中位年龄为47岁，以男性为主[5-6]。有研究[6]显示，HM占肝病的2%～4%，平均2.5%。我国HM的病因以乙型肝炎为主，占44.71%，酒精性肝炎占11.38%，丙型肝炎占9.06%，少见于肝豆状核变性、先天性肝纤维化、特发性门静脉高压症等其他病因[7]。患者感觉及括约肌一般不受累，通常以下肢运动障碍、无力、僵硬、活动受限、步态不稳为首发症状，逐步进展为双下肢不能站立、行走、痉挛性截瘫，长时间可导致废用性肌萎缩。

本病的发病机制尚不明确，目前认为有以下几种学说：(1)毒性物质增多学说。肝脏代谢的改变使得含氮产物如氨、脂肪酸、吲哚和硫醇，通过门静脉分流绕过肝脏，引起轴突圆柱体、神经元细胞体和髓磷脂的损伤[2]。(2)营养物质缺乏学说。营养缺乏首先被Leigh等[3]考虑作为在患者中观察到的永久性脊髓异常的可能原因，他们在两个患有肝硬化的胃切除术患者中考虑维生素B12缺乏，其中一个出现了HM。分析是由于门体分流及肝功能不全使得中枢神经系统必需的营养物质缺乏从而引起脑脊髓损伤[8]。(3)动力学改变学说。HM中脊髓损伤的形态学表明HM可能与血液动力学因素相关，因为观察到的损伤部位位于那些错过大量侧支循环的脊髓节段内[9-10]。肝硬化晚期患者，长期门静脉高压可导致脊髓静脉淤血，造成脊髓缺血、缺氧，形成损伤。(4)免疫损伤学说。HBsAg释放入血形成免疫复合物引起细胞免疫反应或直接感染可以损伤脊髓[7]。综合现有学说，无论是有毒物质的增多还是营养物质的缺乏亦或是血流动力学的改变都会最终造成脊髓脱髓鞘损伤，从而引发HM。故可认为此病的发病机制为多种原因共同作用的结果。

此病的诊断尚无统一标准，主要有以下诊断要点[6,11]：(1)急慢性肝病史和临床表现及肝功能异常，可有反复发作的肝性脑病；(2)有手术或自然形成的门体静脉分流；(3)起病隐匿、发展缓慢、进行性双下肢为主的不完全性痉挛性截瘫，双下肢肌力减退，肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征阳性，一般无肌萎缩感觉障碍、括约肌功能障碍；(4)血氨升高为HM的重要特征，但其升高程度与病情关联不明显，血清铜蓝蛋白正常[12]，脑脊液一般正常，肌电图呈神经源性病变，脊髓MRI正常或胸腰髓的T2WI像异常；(5)排除其他原因所致的脊髓病变。

该患者乙型肝炎后失代偿期肝硬化病史10年，脾栓塞术后，门静脉高压伴侧支循环开放，近5个月肝性脑病3次，双下肢无力1个月，行走呈剪刀步态，且现已不能独立行走，双下肢膝腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性，双侧Chaddock征阳性。血氨102 μmol/L，胸椎退行性病变，肌电图提示双下肢周围神经源性损害表现，且通过24 h离子及肾早期损伤检查，排除了范可尼综合征，故考虑该患者HM诊断明确。

HM由于其进行性和不可逆性而预后不良。目前尚未建立对该疾病的有效治疗。 HM的保守治疗策略包括保护肝脏、营养神经和控制血氨浓度。然而，HM对保守的药物治疗反应较差。而且与肝性脑病相反，HM通常对降低血氨浓度治疗不敏感[13]。HM的手术治疗选择目前包括手术结扎或通过介入闭塞术从而减少分流。据报道[14]外科结扎是有效的，但仅偶尔使用。目前认为肝移植是治疗HM的最有效手段，其可以完全逆转早期HM的影响，但当脊髓病变进展为轴突变性时，即在晚期HM患者中，肝移植治疗效果欠佳甚至没有效果[15]。Troisi等[16]指出，在HM 症状出现后不超过10 个月，进行肝移植术效果较好。因此，对HM的早期预防及诊治是十分重要的。Nardone等[17]发现，中枢感觉和运动传导研究是检测、定位和监测HM脊髓损伤的敏感方法。运动诱发电位可以检测皮质脊髓途径的损伤，甚至在HM临床上显现，这对于HM的早期诊断及治疗是非常有价值的，值得进一步研究讨论。

综上，对于肝硬化并发HM，应该引起足够重视，结合患者症状、体征、辅助检查，做到早发现、早诊断、早治疗，以减少患者痛苦，提高生活质量，为该病的诊治提供更多方法和启示。

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引证本文：GUO FC, FU X, ZHENG RQ, et al. A case of post-hepatitis B cirrhosis complicated by hepatic myelopathy[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1778-1779. (in Chinese) 郭丰昌， 付兴， 郑瑞琦， 等. 乙型肝炎后肝硬化并发肝性脊髓病1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(9): 1778-1779.

(本文编辑：王 莹)

Acaseofpost-hepatitisBcirrhosiscomplicatedbyhepaticmyelopathy

GUOFengchang,FUXing,ZHENGRuiqi,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130000,China)

liver cirrhosis; hepatic myelopathy; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.031

2017-03-14；

：2017-04-11。

郭丰昌(1991-)，男，主要从事肝胆胰内科疾病的研究。

胡玉琳，电子信箱：hyl8540959@163.com。

R575.2

：B

：1001-5256(2017)09-1778-02