眼眶内外沟通丛状神经纤维瘤1例

张兰凤，肖学文，范钦和

眼眶内外沟通丛状神经纤维瘤1例

张兰凤1，肖学文1，范钦和2

软组织肿瘤；颅骨；眼眶；神经纤维瘤病；诊断；鉴别诊断；病例报道

患者男性，23岁，出生后至今无明显诱因发现右眼眶肿物，伴视力障碍，前后多次于当地医院就诊，给予对症治疗，无明显好转，右眼眶逐渐增大伴局部溃烂。MRI平扫+增强示：右侧眼眶、眶尖、咽旁间隙及额颞部占位，右颞骨大范围骨质缺如，病变及局部脑膜脑膨出，两侧额顶叶皮层下白质内缺血灶。体检：右眼眶可见一大小10 cm×6 cm×6 cm突出肿物，右眼视力缺失，局部皮肤溃烂，左侧眼球正常，对光反应灵敏，全身皮肤及黏膜未见牛奶咖啡斑。手术所见：右侧颞顶骨局部骨质破坏吸收，大小12 cm×8 cm，前额颅底骨质破坏，吸收，与右眼眶内沟通，右眼眶内见一实性肿物，边界不清，血供丰富。

病理检查 眼观：标本1，右眼眶内肿物，灰黄、灰黑色不规则组织一堆，大小8.5 cm×7 cm×2 cm，部分组织呈蠕虫团状，切面灰白、灰黄色，部分区域呈结节状，质韧(图1)；标本2，硬脑膜肿物，灰白、灰黄色不规则组织2块，大小分别为9.5 cm×4.6 cm×1.5 cm、5 cm×3.6 cm×1 cm，切面均呈灰白、灰黄色，质韧，小组织内见一直径1.5 cm结节；标本3，右额部颞部破坏颅骨，灰红色碎骨组织一堆，大小4.6 cm×3.5 cm×1 cm。镜检：3处标本镜下结构相同，由增生的梭形神经纤维呈结节状生长(图2)，瘤细胞呈纤细的长梭形，细胞疏松排列，细胞核呈杆状，纤细并呈波浪状扭曲，染色质淡染。细胞质淡伊红色，细胞边界不清。间质胶原增生，部分结节不同程度黏液样变性(图3)。免疫表型：肿瘤细胞表达vimentin、S-100(图4)，不表达EMA、desmin、CD117、DOG1、CD31、SMA、CD34、CK。

病理诊断：(右眼眶、硬脑膜、右额部及颞部)丛状神经纤维瘤。

图1 肿物切面呈灰白、灰黄色，质韧，部分区域可见丛状结构 图2 完全低倍镜下，病变呈丛状生长 图3 高倍镜下丛状的神经纤维细胞呈波浪状，局部黏液样变性 图4 肿瘤细胞中S-100呈阳性，SP法

讨论 神经纤维瘤主要有3种生长模式：局限性、弥漫性或丛状。局限性神经纤维瘤通常表现为正常人体表浅、孤立性肿物，而弥漫性和丛状神经纤维瘤则与Ⅰ型神经纤维瘤病(neurofibromatosis type 1, NF1)密切相关[1]。NF1是一种常染色体显性遗传的家族性疾病，最早于1882年由von Recklinghausen首次报道，故又称为von Recklinghausen病。美国国家卫生研究院将其分为2型：Ⅰ型为多发性神经纤维瘤病、Ⅱ型为具有双侧听神经瘤和(或)其他神经系肿瘤的神经纤维瘤病。临床以Ⅰ型最常见，约为90%。1987年NF1致病基因首次被定位于人类染色体17q11.2上，并于1990年被克隆。NF1基因是肿瘤抑制基因，该基因发生突变时导致NF1的发生。其主要是通过神经纤维瘤素的三磷酸鸟苷酶激活蛋白(GAP)活性对法呢基转化酶抑制剂(RAS)进行负调节，调控哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)通路及腺苷酸环化酶(cAMP/AC)的水平，参与细胞的生长、分化调节及肿瘤发生。小鼠NF1基因的单倍体缺失的实验证实NF1基因能诱导肿瘤形成。丛状神经纤维瘤属于神经纤维瘤病中较特异的疾病，其定义较为严格。丛状神经纤维瘤多于幼儿期发病，在皮肤神经纤维瘤显现前即可出现。丛状神经纤维瘤由Schwann细胞、成纤维细胞、外周神经细胞组成。神经干增粗，细胞核呈纺锤型，细胞无栅栏状排列，用特殊染色可见肿块中有细小神经纤维，而神经鞘瘤无该表现。常有多神经受累伴皮肤和皮下组织增生过度、肥厚、起皱，局部皮肤色素沉着，称之为神经纤维瘤性橡皮病，如果发生在面部，又称为巨面症[2-3]。本例患者从出生即发病，病程长达20多年，多结节型的大体表现及镜下巢状肿瘤组织团，正是丛状神经纤维瘤的典型特点。患者身体其他部位未见同样肿块，家族中亦无人患此病。

鉴别诊断：(1)丛状神经鞘瘤，肿瘤往往有完整的包膜，由交替分布的束状区及网状区构成，束状区可见栅栏样排列和Verocay小体，间质无或较少含有黏液，恶变罕见。丛状神经纤维瘤无包膜，由增生的梭形神经纤维呈结节状生长，细胞排列无栅栏样和Verocay小体，细胞间质易出现黏液变性。(2)丛状纤维组织细胞瘤，主要发生于儿童和青少年，好发于四肢。临床表现为孤立性缓慢、无痛生长的皮下结节，结节位于表皮与真皮交界处，边界不清，浸润生长，直径1～3 cm，切面灰白或灰红色。镜下由单核和多核组织细胞样细胞及纤维母细胞组成，呈多结节状、分叶状、小巢状和丛状排列。肿瘤细胞表达KP-1，不表达S-100。(3)神经鞘黏液瘤，肿瘤内一般无成簇分布的星状细胞、类圆形上皮样细胞核、多核的合体样细胞。免疫组化示肿瘤内含有少量NF1阳性的轴突。(4)丛状黄色瘤，属于非肿瘤样的组织细胞反应性病变，形态学上出现丛状，常发生于血脂过高的患者，病变位于真皮和皮下或深部组织和滑膜。由成片的泡沫细胞构成，偶见多核巨细胞，呈结节状排列。细胞不表达S-100。

丛状神经纤维瘤虽然属于良性外周神经肿瘤[4-7]，但其生物学行为呈浸润性生长，且该肿瘤易恶变为恶性外周神经鞘膜瘤，国内外文献报道的丛状神经纤维瘤为单结节状或多结节状，境界清楚，病史较长，本例与文献报道类似，临床表现为头面部多发结节状肿物，与正常组织分界不清，手术无法完整切除。外科多采用手术切除，特别是肿瘤位于关键部位，且持续生长，压迫并影响器官功能时，治疗应行手术切除并靶向治疗[8]。文献报道恶性转化率难估计(2%～29%)，其发生率与病变的严重程度有关[9]。一旦出现病变迅速增大或疼痛，则应考虑恶性转化。本例随访15个月，肿瘤仍呈缓慢生长。

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1赣南医学院基础医学院，赣州 3410002南京医科大学第一附属医院病理科，南京 210029

张兰凤，女，硕士，讲师。Tel:(0797)8269772，E-mail: 24489141@qq.com 范钦和，男，教授，博士生导师，主任医师，通讯作者。 E-mail: fangqinhe@aliyun.com

时间：2017-5-17 23:54 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170517.2352.032.html

R 739.43

B

1001-7399(2017)05-0588-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.05.032

接受日期：2017-03-09