减重手术对急性冠脉综合症危险因素改善的现状与前景

闫博实，郭建昇⋆

（1.山西医科大学第一临床医学院，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院，山西 太原 030001）

由于急性冠脉综合症（acute coronary syndrome,ACS）具有发病急、致死、致残率高严重威胁当代人类生命安全，所以对这一疾病风险因素的改善，对于肥胖合并ACS高风险患者意义重大。肥胖本身并不是急性冠脉综合症的危险因素，但病态肥胖患者往往伴有一种或多种急性冠脉综合症的危险因素如：腹型肥胖、糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、血脂异常、高敏C反应蛋白、脂联素、血清胱抑素C等。既往研究表明减重手术对这些危险因素有改善作用。所以减重手术对急性冠脉综合症危险因素的改善可以期待。

1 减重手术与急性冠脉综合症

减重手术源自普外科用于治疗胃溃疡、胃肿瘤的手术。以Y型胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)应用最广[1]。常用的术式还包括：可调节胃束带手术（adjustable gastric banding，AGB）具有可调节、可逆的缩小了胃容积，垂直袋状胃成形术(VBG)则以不可逆的方式减小了胃容积；以造成吸收不良型为目的的胆胰转流术（bilio pancreatic diversion，BPD）和十二指肠转流术(DS)，同时减小胃容积、切除胃分泌区域的袖状胃切除术(sleeve gastrectomy，SG)，术后效果也很可观，对糖尿病的控制也比较理想。

ACS是非ST段抬高型心梗（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）、ST段抬高型心梗（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）、不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）的总称。《中国心血管病报告2015》显示，2014年心血管疾病死亡率超越肿瘤及其他疾病居首位。今年来急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）死亡率总体呈上升态势且增速不断加快。心血管危险因素有很多并且还在不断探索之中：高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重/肥胖、体力活动不足、体力活动不足、代谢综合征[2]，以及新近发现的危险因素，高敏C反应蛋白，纤溶酶原激活物抑制物-1，脂联素等也具有很强的预测作用。

随着对减重手术生理机制研究的深入，减重手术对2型糖尿病（T2 DM）的疗效也在近10余年的临床实践中得到肯定，并且美国代谢和肥胖症外科协会和中国医师协会肥胖和糖尿病外科医师委员会都将减重手术列为根治肥胖患者T2 DM的有效方式[3]，并形成了“代谢外科”专业。反观减重手术对于急性冠脉综合症的改善作用，虽然已逐步进入研究者视野、并受到重视，但研究尚不系统。

2 减重手术与急性冠脉综合症的危险因素

2.1 高敏C反应蛋白与减重手术

在急性冠脉综合症(acute coronary syndromes，ACS)也是炎症反应的一种，身体的急、慢性炎症产生也通过激活纤维蛋白原和影响凝血过程增加血栓风险，ACS发生时出现大量炎性细胞因子和反应产物，但因为CRP的特异性不高，在ASC的预测上始终不能得到突破。超敏感检测法的出现，测到的CRP“超敏CRP（high sensitive C－reactive protein，hs-CRP）”具有很强的预测性已被列为ASC评估的“金标准”之一。在对病态肥胖肥胖患者[4]的短期前后对照试验均证实了减重手术后3个月至12个月期间hs-CRP显著下降[5]。

2.2 H型高血压与减重手术

血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）升高与高血压在急性冠脉综合征的进展中起协同作用，其对于急性冠脉综合症的预测作用明显优于单纯的高血压，已成为ACS的独立危险因素。人体血清Hcy≥10 μmol/L同时伴有收缩压≥140或舒张压≥90者便称为H型高血压[6]。减重手术术后患者血压下降较为确切，汇集3997例的荟萃研究表明，减重手术后12个月患者高血压缓解(收缩压＜140 mmHg，舒张压＜90 mmHg＝率为58%，并且对收缩压的控制效果更好[1]，Hcy也有明显下降。减重手术在控制肥胖患者血压上有较大意义，但对控制H型高血压的疗效有待进一步验证。

2.3 糖尿病与减重手术

糖尿病(DM)患者发生急性冠脉综合症的概率2～3倍于普通患者，可作为预测心血管时间的独立风险因素，同时胰岛素抵抗在ASC中的作用已得到证实。大样本临床试验已证实减重手术对于肥胖患者T2DM的疗效确切[7]。但具体作用机制还尚不明确，目前多数研究将葡萄糖依赖性促胰岛素激素(glucosedependent insulinotropic polypeptide，GIP)、胰高血糖素样肽-1(glucagon-like peptide-1，GLP-1)和酪酪肽(peptide YY，PYY)、生长激素释放肽(ghrelin)等胃肠激素认为是减重手术治疗肥胖患者T2DM的主要作用点。通过治疗肥胖患者T2DM便可以降低ASC的风险因素。

2.4 纤溶酶原激活物抑制物-1与减重手术

纤溶酶原激活物抑制物-1(plasminogen activator inhibitor type-1，PAI-1)可抑制纤溶酶原激活物，与普通患者相比type-1升高者出现ASC的概率高出6倍，与稳定性心绞痛相比ASC患者血浆PAI－1的活性更高。PAI-1与ASC的关联性已被证实。普遍认为PAI-1的表达与其基因多样性有关，同时受到基因环境的诱导作用[8]，高胰岛素血症可能是其诱发因素之一，且与冠脉病变程度正相关。对于病态肥胖患者的研究表明，肥胖患者的PAI-1显著高于正常人群，而在减重术后，能显著降低患者PAI－1水平，普遍能恢复到正常水平，从而起到预防ASC突发事件的出现。部分研究者认PAI-1降低与减重手术具有改善胰岛素抵抗的作用有关[9]。

2.5 血脂水平与减重手术

血脂水平与ASC发病有较强相关性。血浆中胆固醇或甘油三酯（triglyceride，TG）含量偏高是目前为常见的血脂异常；而今低HDL-C是在血脂代谢异常中也受到重视。新近研究认为ASC风险与LDL-C升高，以及低HDL-C具有强相关性。血清TG水平轻至中度升高者患冠心病的危险性增加。血清HDL-C水平与冠心病发病成负相关。一项来自巴西的长期随访的对照实验中，与术前和RYGB、SG术后，总胆固醇、血清LDLc，TG明显下降而 HDLc有所升高[10]。94%血脂异常的患者术后血脂恢复正常水平。可见减重手术对肥胖患者的血脂异常具有改善作用。

2.6 脂联素与减重手术

脂联素( adiponectin，APN)最初由日本学者Peters WS等发现，是脂肪细胞分泌的可以抑制自身分泌TNF－α，并拮抗TNF－α作用的蛋白。并被认为是冠心病的独立危险因素[11]。APN分别从抑制炎性细胞因子、增加平滑肌细胞释放NO，抑制平滑肌细胞的增殖，抑制血管内皮细胞凋亡等方面改善急性冠脉综合症的危险因素。在一项来自意大利的研究表示：减重手术在减轻患者体重的同时升高血清APN浓度，而这种升高趋势在患者不输血的情况下可以长期保持，但输血后会逐渐消失。具体原因还不清楚。部分研究认为APN与胰岛素抵抗的程度呈正相关。

2.7 瘦素与减重手术

瘦素（Leptin）是主要由白脂肪细胞合成和分泌的蛋白质激素，瘦素可以分别在中枢和外周其作用。大脑本身会产生一部分瘦素，而极少数的外周的瘦素也能通过血脑屏障进入中枢，当瘦素作用于下丘脑或海马时将会调节食物的摄入较少能量摄入；当瘦素作用于外周时，瘦素将会使机体的能量消耗减少，抑制脂肪的合成，促进脂肪分解，改善胰岛素敏感性[12]。而瘦素可能通过增加内皮素－1；诱导内皮细胞增生；上调基质金属蛋白酶、金属蛋白酶组织抑制剂表达；作用于巨噬细胞和血小板表面受体，导致泡沫细胞和血栓增加，增加ASC风险。肥胖患者瘦素水平明显高于正常，而敏感性降低。大量研究均表示减重手术术后患者瘦素水平逐渐下降，并在1～2年内逐渐趋近于普通人群，进而机体对胰岛素的敏感性提高，ASC风险随之降低。

减重手术在减重和治疗T2DM方面已得到普遍认可。ASC许多的致病因子都受到减重手术的影响。减重手术对ASC危险因素的影响的研究以及各式手术与ASC生物标志物指标的相关性研究，需要代谢外科与心血管科的合作，进行更深入的研究，力争用一元论的原理解释，从而为肥胖伴ASC高风险患者更好的把握手术适应症和选择适合的手术方式提供依据。

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