PVP与PKP骨水泥渗漏分析与预防措施

陈晋晋，宋洁富⋆，李 元

（1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学附属人民医院，山西 太原 030001；3.山西医科大学口腔医院，山西 太原 030001）

椎体血管瘤、椎体破坏性骨肿瘤，骨质疏松性椎体压缩骨折多年以来严重危害人们的身体健康，经皮椎体成形术（PVP）、经皮椎体后凸成形术（PKP）的出现为广大脊柱疾病患者带来了福音。鉴于其创伤小，疗效好，同时也被医学界广泛推崇。多年的临床实践工作，验证了其有效性。但伴随而来肺栓塞、骨水泥细胞毒性、邻椎继发骨折以及骨水泥渗漏引发的一系列并发症也受到更多人的关注[1-3]。其中由骨水泥渗漏引起的大概占到66%。

1 骨水泥渗漏类型

目前暂无统一标准。临床上骨科医生依据习惯区分。

1.1 渗漏的部位分

Ⅰ型渗漏到椎体四周，Ⅱ型漏到椎管内，Ⅲ型为向椎间孔渗漏，Ⅳ型为椎间盘渗漏，Ⅴ型为椎旁软组织内渗漏，Ⅵ型为混合型渗漏[4]。I型、Ⅱ型渗漏的共同原因骨折椎体的破口和手术穿刺时的误伤。Ⅱ型又特指椎体后壁受损。 Ⅲ型往往是由于椎弓根破裂引起。过重的压力负荷使椎体终板破裂导致了Ⅳ型骨水泥渗漏。V型是由于未等骨水泥完全凝固就拔出套管，导致骨水泥拖尾现象。Ⅵ型则由多种因素引起。

1.2 按渗漏路径的分为

渗漏主要沿椎体内静脉丛和破损椎体的缝隙两条路径。有人又把它细分为B型、C型和S型[5]

B型X线表现为沿椎基底静脉走形的密度增高影，浓聚在椎体后、硬膜前的间隙。

C型为朝着破损椎体的缺口外渗，骨折破损处在哪里，渗漏就发生在哪，可以是硬膜前方、椎间盘、椎旁软组织等部位。不同的破口形态，不同的间隙大小，导致渗漏的形状各式各样，体积大小也各不相同。

S型为沿神经根走形的椎间静脉的渗漏，X线下多为局限性的高密度团块影或线样影。

2 手术并发症

2.1 骨水泥渗漏相关并发症

相关文献报道较多。但多数渗漏不引起明显症状。l型渗漏可能出现一过性腹膜刺激症[6]，经胃肠减压对症处理缓解；Ⅱ型渗漏，若渗出量较大或椎管狭窄导致脊髓急性压迫，则需急诊手术解除压迫；少部分Ⅲ型渗漏患者出现了腿麻腿痛的神经根性症状，药物治疗2～3周无改善再进行手术减压；Ⅳ型渗漏入椎间盘近期虽无不适，但后期活动受力可能会导致相邻椎体或跳跃椎体的继发骨折[7]；V型渗漏较少导致临床症状，但若渗出较多可能导致背部疼痛异物感及皮肤压伤；Ⅵ型渗漏根据具体情况进行处理。学者krueger进行的一项Metar分析显示[8]：PKP和PVP手术中肺栓塞的发生率高达3.5%～23%。总之，对渗漏入椎管，椎间孔，静脉系统要格外谨慎，以防出现脊髓功能损害及肺栓塞，导致无法挽回后果。

2.2 非骨水泥渗漏并发症

国内对它的相关报道很少见。相关报道也较少。但一旦发生后果也很凶险。有心肺功能影响（心跳骤停、血压下降、呼吸暂停）、感染、肠梗阻，邻椎骨折，椎体骨折分离、局部血肿等

（1）椎体强化导致心肺并发症的机制现在尚无明确定论。大致归纳以下几点：①PMMA的毒副作用刺激外周血管，导致血管舒张，血压一过性下降。且与骨水泥用量有关。[9]Aebli与Krebs的一项动物实验：选取6只同一品种羊进行压缩骨折的造模，接着我们向骨折椎体内注射骨水泥PMMA，血气分析发现明显血流动力学改变，同样的条件当换用骨蜡注射，血流动力学维持稳态。②神经反射作用：该论据来自Laredo所做的一项兔子实验[10]。实验方法是向活体兔子胫骨骨髓腔内塞入骨水泥PMMA。同时为了防止栓子对实验的干扰，我们提前对兔子的股静脉及肌间血管进行结扎处理。2S后平均动脉压明显降低。Laredo解释道感受器受刺激，激发反射弧反射，产生了神经源性血管舒张反应。③肺栓塞：随着骨水泥灌入，过高的椎体内压力使脂肪微粒进入肺循环而出现严重并发症。多个实验中心均在动物肺内发现脂肪微粒和骨髓细胞，且和治疗椎体数目成正比关系。手术本身比较安全，但对于本身有心肺基础疾病且耐受性差的患者，有时可能会出现灾难性的后果。

（2）局部血肿较少见，零散的个例报道多为术前服用了抗凝药物。术中小的出血灶通过骨水泥凝固的封堵效应和热效应可以很好的止血，术后平躺又可以发挥压迫止血的作用。

（3）肠梗阻，老年患者多见，因疼痛而产生的食欲不佳、长期卧床导致胃肠道蠕动功能降低。有文献报道：肠梗阻也可由椎体骨折和PVP穿刺引起，后腹膜受到损伤出现腹膜后血肿，压迫迷走神经丛，导致小肠活动麻痹。

（4）椎体骨折分离国内报道少，Cosar报道[11]：接受PVP治疗的7名患者12节椎体，1例表现为椎体骨折分离。Sasan的1例个案报道[12]：一位接受PKP手术的腰2单椎体骨折患者，4周后，疼痛缓解不佳复查X线示腰椎骨折分离。笔者分析可能为术前椎体粉碎较严重，骨水泥灌注时机选择较迟，使水泥不能和松质骨很好粘合在一起，当受到外力时，这种不牢固的结合必然导致受力不均，出现骨折分离现象。

（5）邻椎骨折：在接受PVP/PKP手术后，经治椎体节段的刚度得到加强，从而有可能导致相邻未强化的椎体的生物力学性能发生变化，并产生骨折。Rohlmann等人[13]通过腰椎模型体外实验分析证实这一观点。另外，骨水泥的过度填充、骨水泥渗入椎间盘、单边注射对伤椎强化不均、椎体裂隙征等[14]都是邻椎骨折的危险因素。

（6）感染：PVP、PKP组织暴露少，出血少，感染几率很低，抗生素我们仅选择性的对免疫力低下或服用免疫抑制剂的人群使用。

3 预防措施

通过准确的术前诊断、精准的术中操作、完善的影像学监测设施、合适的骨水泥注入方法与注入量可以很好的预防渗漏。

（1）术者要熟练掌握手术步骤及注意事项，同时还要有扎实的局部解剖知识功底，一旦发现骨水泥渗漏压迫脊髓及神经根，能够及时的进行椎管减压。

（2）明确手术的适应证及禁忌证。适应症较广泛：椎体血管瘤、椎体骨髓瘤、椎体溶骨性恶性肿瘤、骨质疏松性椎体压缩骨折.相对禁忌证包括：椎体后壁缺损较大，椎管受到骨块凸入或是肿瘤侵犯出现脊髓神经根症状，压缩程度超过原椎体的3/4、脊柱成骨性恶性肿瘤。

（3）术前完善的影像学检查，明确引起疼痛的责任椎。

（4）椎弓根的表面凹凸不平，有弧度，在进针的过程中针尖容易偏移，如果我们采用旋转式进针的方法更容易突破椎弓根骨皮质。穿刺尽量一次准确到位，减少反复穿刺带来的孔径变大，使骨水泥沿孔径返流几率大大降低[15]

（5）骨质疏松症常同时伴有骨质增生，脊柱侧弯、后凸畸形。 失去正常解剖标志，导致椎弓根定位模糊。常规的入针点我们选在在正位相上椎弓根投影的外上缘与水平面呈30度角，继续进针，侧位相突破椎弓根是要确保正位相投影不超过椎弓根内缘。为了避免伤到脊髓，我们尽量贴着椎弓根的外上方向走形。针尖的位置尽量靠近椎体的前方，前1/3处为宜，因为回收椎体血液的静脉血管大都位于椎体偏后的1/3处。若工作套管内有压力较高的血流涌出，表明工作通道顶端有可能靠近大血管，应调整位置。变换多次位置和方向后无改善，警惕椎体内压过高，注射骨水泥时要把握好度与量。

（6）当病情需要我们采用PKP球囊复位椎体时，不是压力越高越好，球囊压力我们一般控制在15 kPa，撑起的球囊不应超过椎体边缘，防止球囊扩张过度，越过椎体边缘而破裂。

（7）在骨水泥注射过程中，选择时期很重要。应尽可能选在骨水泥较粘稠且注射压力小的牙膏期。同时遵循“匀速、缓慢、边注射边观察”的原则，从而减少渗漏的并发症。对于术前CT评估椎体壁缺损较大患者，明胶海绵微粒封堵是不错的选择。大样本的临床研究发现：骨水泥填充量与疼痛缓解不成正比关系。椎体填充过满反而导致渗漏风险的增加。为达到满意的效果，一般规定下胸椎3.0～5.0 mL，腰椎为4.0～7.0 mL[16]。

（8）对于长期存在腰背痛的陈旧性压缩骨折患者，MRI往往在T2加权像上出现高信号。这些高信号多是些气体和液体。这种现象有个专业名词叫椎体裂隙征，即压缩骨折后终板的弹性回缩加上骨坏死然后形成一个腔隙，被液体或气体充填。对这些患者行PVP手术，针尖要到达这些裂隙，以达到最好的充填效果，明显缓解疼痛。

（9）术者可以根据自己的习惯选择单侧还是双侧穿刺注射，两种方法各有优缺点，但对渗漏风险较高的椎体骨折我们偏向于采用双侧入路。首先分两侧推注骨水泥可以使椎体强化更均匀，再者针尖不需要跨过椎体中线，减少骨水泥沿椎基静脉渗漏的几率。

（10）有人提出对需要接受骨水泥注射治疗的患者行椎体内静脉造影，但是造影剂为纯液态，与骨水泥的粘滞度差别很大。且椎体造影结果，经常与渗漏结果不匹配。往血管里打造影剂无形中又增加了过敏的风险，增加了射线暴露，增加了医疗成本，基于以上原因应用受到限制。对于血运丰富，严重破坏椎体后壁的骨肿瘤患者使用该技术是有益的。

（11）拨针时机要掌握好，在骨水泥未完全固化时切勿取出工作套管，而是要在水泥完全固化后徐徐旋出，减少不必要的骨水泥拖尾现象。

综上所述，骨水泥的相关并发症及风险值得我们去重视。但多年的临床实践证实PVP、PKP是安全的、有效的。特别是骨密度＜2.5SD的极重度骨质疏松症，脊柱力线、韧带力量明显失衡的患者；结合抗骨质疏松药物的治疗可以取得很好的疗效。预防“椎体骨折级联（vertebral fracture cascade，VFC）”的出现。

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