小儿腹腔镜脾切除术26例分析

陆承毅

（广西河池市第一人民医院小儿外科，广西 河池 546300）

腹腔镜脾切除术自上世界90年代问世以来，经过20度年的发展，凭借痛苦小、创伤小、术后恢复快、住院时间短以及并发症少等优点，被广泛应用于临床[1]。全腹腔镜下切除术是腹腔镜切除术常见的手术方式，且已经被公认为微创治疗脾脏相关疾病的“金标准”[2]。本院回顾性分析我院2013年5月～2017年5月实施全腹腔镜脾切除术26例患儿资料，探讨其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年5月～2017年5月在我院行全腹腔镜下切除术的26例患儿资料，患儿入院时均明确确诊，具有脾切除术手术指标，经经内科治疗无效，排除严重凝血功能障碍患儿、手术不耐受患儿及上腹部手术史患儿。26例患儿中，男14例，女12例，年龄5～12岁，平均（6.57±1.72）岁；疾病类型：特发性血小板减少紫癜2例，地中海性贫血5例，遗传球形红细胞增多症17例，脾梭形细胞血管内皮瘤2例。

1.2 手术方法

所有患儿均在全腹腔镜下实施脾脏切除术，气管插管全身麻醉后取头高脚低仰卧位，术中根据需要灵活转换体位。采用四孔法腹腔镜手术。于脐部开放式建立10 mm的Trocar，插入气腹针冲入CO2建立气腹，并将压力控制在9～12 mmHg。将腹腔镜置入，并在腹腔镜监视下于左腋前线皮下缘、右侧中上腹、右侧肋缘下近剑突部体表投影线下2～4 cm穿刺置入3个5 mm的Trocar作为操作孔。探查脾脏大小和质地，了解有无副脾存在，理清脾脏和周围组织解剖关系后，将脾脏下极挑起，并用超声刀离断脾结肠韧带，将脾脏向右翻起，再使用超声刀将脾肾韧带离断；使用抓钳向右上方牵拉胃，挑起脾脏中下极，使用超声刀将网膜囊打开，将胃短血管和脾胃韧带离断，或者采用5 mm的Hem-o-lock将胃短血管胃侧端夹闭后进行离断处理。牵拉脾脏上极。使用超声刀将脾膈韧带离断；解剖脾门血管，并将其与胰尾分离，游离脾脏后，根据脾蒂血管分支情况，结扎离断，并将脾脏切除。由脐部Trocar将取物袋送入腹腔，将脾脏装入，去掉脐部Trocar，将脐患扩大后将取物袋口提出，并逐步将脾脏组织拿出，完成后，将取物袋移出，重新放置Trocar，建立欺负，检查伤口无活动性出血后，在脾窝处留置腹腔引流管影流，缝合切口。术后常规抗感染治疗。

2 结 果

26例患儿均成功实施手术，术中无中转开腹患儿。手术时间90～211 min，平均（110.32±20.63），术中出血量51～210 ml，平均（62.93±10.32）ml；患儿术后均留置脾窝引流管，于术后3～5 d拔除，未出现大出血、感染等严重并发症，住院7～10 d，平均住院（7.85±2.13）d后出院。

3 讨 论

以往由于腹腔镜设备及外科医师技术的限制，完全腹腔镜下脾脏切除术主要适应症是需切除脾脏的正常大小脾脏的血液系统疾病。近年来，随着腹腔镜设备的不断完善和临床外科医师经验的积累，腹腔镜下脾脏切除术的适应症也在逐渐扩大，成为临床脾脏切除术的首选方式[3]。小儿脾脏切除术与成人有所不同，小儿腹腔较小，实施腹腔镜脾脏切除术还存在一定困难[4]。同时，对于需要行脾脏切除术的患儿，其一般为继发血液系统疾病后的脾脏功能亢进、脾增大，增加手术困难[5]。

良好的手术体位时手术成功与否的重要条件。在手术操作中，起初采用仰卧位或右侧卧位，但是在研究中发现采用平卧位存在脾窝较深、膈面不容易显露的问题；若患儿采用平卧位，脾脏在重力作用下会与腹腔后壁紧贴，手术操作空间受到一定限制[6]。当采用右侧卧位使，因脾脏向中线靠拢，也会导致脾门区操作空间变小，不利于手术的顺利开展[7]。在本研究中，改变以往手术体位，采用右侧斜卧位，将头部抬高20°～30°，左侧腰背部垫高30°～45°，并将患儿下肢分开成剪刀位，可减少重力作用，获得更开阔的手术视野。

在实施手术前，在探测脾脏大小、质地以及确定无副脾后，将网膜囊打开，分离脾脏周围的韧带，依次处理脾结肠韧带、脾肾、脾胃韧带。在离断韧带时，还需要注意的是胃短血管的处理，在操作时需要谨慎，尤其是胃底最上方的1～2支胃短血管[8]，当血管离断后血管出血导致手术视野模糊，血管断端后回缩，难以找出[9]。术中离断脾蒂血管后，脾蒂血管出血也是导致术中中转开腹手术的主要原因之一[10]。在本研究中，使用超声刀将脾胃韧带和胃短血管后，根据实际情况将其夹闭后再离断处理，最后处理脾膈韧带。在对脾周围组织进行分离和解剖时，采用腹腔镜下血管钳夹持小纱布球推开、挑起脾脏，可避免脾脏损伤引起出血。

当处理完脾周韧带后，需要对脾门进行解剖，并离断脾蒂。本研究中，先从胰尾着手，将其从脾门分离。临床中有70%的患者胰尾部和脾门距离不超过10 mm，有30%的患者胰尾和脾门紧贴，因此在解剖分离脾门血管时应该引起高度重视，避免损伤胰尾。在本研究中，根据患者胰尾和脾门解剖实际情况，灵活应用Endo-GIA一级脾蒂法或Hem-o-lock二级脾蒂法离断脾蒂，取得了满意的效果，患者均成功实施手术，无因脾蒂出血中转开腹手术患儿，患儿也无大出血、感染等严重并发症，住院7～10 d后出院。

综上所述，全腹腔镜下脾切除术具有创伤小、并发症少的优点，为小儿脾脏手术的有效方法。但实施手术也存在较大的风险，在严格掌握手术适应症的基础上，还需要不断积累经验和改进手术方法，确保手术的顺利实施。

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[10] 严志龙.儿童腹腔镜脾切除术[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(5)∶329-331.