PDCA循环法持续提高病理切片优良率

刘学影，陈 淼，薛 娣，施 洋

PDCA循环法持续提高病理切片优良率

刘学影1，陈 淼2，薛 娣2，施 洋2

PDCA循环法；病理切片；优良率

PDCA循环是持续质量改进的工作方法之一，其步骤主要是：PLAN(计划)-DO(执行))-CHECK(检查)-ACTION(行动)。2015年江苏康复医疗集团病理中心首次将病理切片优良率作为PDCA循环的监测指标，因为病理切片优良率是卫计委专业质控指标之一，提高病理切片优良率是提高病理诊断准确率的基本保障。通过PDCA循环，病理切片优良率得到逐步提高。本文现将PDCA循环的具体操作过程介绍如下。

1 PDCA循环的具体方法

1.1 PLAN(计划) 回顾性调查江苏康复医疗集团病理中心2015年7～12月常规病理切片总计43 241张，平均每月切片量为7 207张，按月随机选取病理切片128张，由专人严格按照常规石蜡切片评分标准[1]进行评分，得分在75分及以上者视为优良切片，以此制作切片优良率查检表，再由科主任从每月抽取的128张切片中随机选取16张进行验证，以此验证切片优良率查检表的准确性，验证合格视为有效。结合查检表和验证表得出2015年下半年病理切片优良率分别为：92.2%、93.8%、93.0%、93.8%、94.5%、93.0%，平均93.4%，对于另外6.6%的非优良切片，病理技术人员分析原因主要有：(1)部分组织固定不够及时、充分；(2)骨组织、脂肪组织等质地特殊，给制片工作带来困难；(3)部分组织取材过大过厚或试剂状态不佳，造成组织处理不佳；(4)部分技术人员对切片技术掌握不够熟练，缺乏制片技巧；(5)封片胶外溢或不足等。为此病理中心制定了相应的改进计划并于2016年开始执行：(1)每日安排专人负责当日的固定事宜；(2)特殊组织特殊处理；(3)规范取材，定期更换试剂；(4)加强科室培训与质量控制，提高技术员业务水平；(5)定期校验仪器设备，密切监测机器运行情况等。

1.2 DO(执行)

1.2.1 标本固定问题 标本固定工作安排专人负责，明确责任追溯。每日由取材者负责标本固定工作：做好病理与临床之间的沟通，确保标本离体后立即固定；确保固定液的体积为标本的10～20倍[2]；对于有腔脏器、体积较大的组织应切开固定，必要时夹置引流条；熟练掌握不同标本的固定时间，对于较大组织、淋巴结要适当延长固定时间等。

1.2.2 特殊组织特殊处理 骨或钙化组织要进行脱钙处理，一般使用酸类溶液使不溶性的钙盐生成可溶性的钙盐而游离出钙离子，以达到脱钙目的。截止2015年12月病理中心主要使用5%硝酸脱钙，但是在切片过程中会发现个别骨组织脱钙不全、影响制片及诊断，对此病理中心技术人员适当把脱钙液的浓度提高到7%，在制片过程中较少发现脱钙不全情况，但提高硝酸浓度的同时，应密切监测脱钙程度，避免组织过度脱钙。同时经酸类处理的组织，其细胞核着色能力下降[2]，在染色时应适当增加苏木精浸染时间；脂肪组织以常规标本处理程序很难做出满意切片，查阅相关资料[3]及结合实际情况，病理中心技术人员在取材尽量取小、取薄的同时，增加丙酮浸泡脱脂，并在后续的操作中延长浸蜡时间、降低冷冻温度，通过这几方面的改进，基本解决了脂肪组织制片难的问题。

1.2.3 规范取材、定期更换试剂 根据《临床技术操作规范·病理学分册》的要求，组织取材的大小通常在2 cm×1.5 cm×0.3 cm以内，但是在实际工作中，经常会遇到过大过厚的组织，这样的组织在切片时，其中心往往颜色发白、缺乏硬度，这是典型的组织处理欠佳的表现，像这样通过增加取材体积达到追求病变全貌目的的方法，往往过犹不及。目前行之有效的办法是适当增加取材数量来显示病变全貌。保证组织块的大小在试剂处理能力范围之内，是制作优良切片的前提之一。同时密切监测试剂状态，及时、定期更换试剂，保证试剂稳定的处理能力。

1.2.4 提升技术员业务能力 病理技术看似简单，但其有着极高的技术含量，往往一个细节的失当就会严重降低病理切片的质量。例如在皮肤组织的制片过程中，我们通常要将质地较硬的表皮部分放到蜡块的上方，而将质地较柔和的皮下组织放在蜡块的下方，这就保证在下刀时，切片刀先接触较软的组织再接触较硬的组织，有利于保护切片刀和降低切片过程中对蜡块的冲击力。除此之外，在捞片、裱贴的过程中，既要保证蜡片充分展开、无皱褶，又不能使其张裂、松散，还要保证裱贴位置恰当。这些都是细节问题，没有一定的工作积累很难发现。为此病理中心定期开展科室内的业务培训、加强质控管理，培养技术人员在制片过程中要坚持“高标准、严要求”的工作责任心，发现问题及时改正，将自我检查提升与科室质量控制相结合，秉承科学严谨、精益求精的工作态度。

1.2.5 定期校验仪器设备 全自动封片机在运行中会出现滴胶量不稳定，导致胶溢出或胶量不足产生空泡的情况，为此病理中心技术人员联合厂家工程师与设备科工作人员定期对封片机进行维护、校验，使封片问题得到改善。

1.3 CHECK(检查) 科主任带头，质控小组成员密切监督改进计划执行情况，并按照上述相同的统计学方法监测2016年1～6月的病理切片情况，得出2016年上半年总切片量为44 289张，平均每月切片量为7 381张，每月病理切片优良率分别为：96.1%、95.3%、96.9%、96.9%、96.1%、97.7%，平均值为96.5%。与2015年下半年93.4%的病理切片优良率相比，在严格执行改进计划后，本中心的病理切片优良率有了明显提高。

1.4 ACTION(行动) 通过CHECK(检查)环节证明病理中心制定的改进计划是切实有效的，病理技术人员将沿着这些正确的计划继续行动，把规范标本固定、取材与制片标准化、制度化。当然在此次PDCA中，仍有一些问题需要继续研究、解决，比如新型病理材料、试剂、仪器不断涌现，怎样全面认识、并充分利用它们，使之更好的服务于临床病理诊断等。病理中心把这些问题放到下一个PDCA循环，以达到持续提高病理制片优良率的目的。

2 结果

此次PDCA循环监测的病理切片优良率由93.4%提高到96.5%，两组相比差异有统计学意义(χ2=7.78，P=0.005)。

3 讨论

优质的病理切片是病理医师作出精准诊断的前提，提高切片优良率是病理技术人员坚持不懈的追求。过硬的制片技术是根本，PDCA循环是促进我们不断发展进步的动力。以往经常是通过改善某一个制约因素来解决病理制片过程中存在的问题，这样做的局限性在于缺乏系统性的考虑，会导致旧问题解决之后，又出现新问题。但PDCA循环不同，其会系统而全面的寻找监测对象中存在的问题，一个循环完了，解决了一些问题，未解决的问题进入下一个循环，这样周而复始、阶梯式上升，直到所有问题有效解决。同时还应认识到PDCA循环是一个长期的、广泛适用的质量改进方法，不是单凭某一个人的力量就可以完成的，它需要集中本科室所有成员，甚至相关科室成员的力量协同完成，这就要求我们在工作中要相互配合有效沟通、团结一致共同进步。

[1] 中华医学会. 临床技术操作规范·病理学分册[M]. 北京: 人民军医出版社, 2012:6.

[2] 梁英杰, 凌启波, 张 威. 临床病理学技术[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012:41,44.

[3] 陈 志. 富含脂肪组织病理制片的探讨[J]. 中国血液流变学杂志, 2015,25(1):106-107.

1江苏省镇江市第四人民医院病理科，镇江 2120012江苏康复医疗集团病理中心，镇江 212001

刘学影，女，主管技师。E-mail: liuxueying0000@163.com

时间：2017-4-17 18:19

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170417.1819.028.html

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1001-7399(2017)04-0460-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.04.028

接受日期：2016-12-15