PDCA循环在药剂科创等级医院的应用

史馨霞，刘 飞，胡钢银

（1.新疆生产建设兵团第七师医院药械科，新疆 伊犁 833200；2.新疆石河子市人民医院药剂科，新疆 石河子 832000）

PDCA循环在药剂科创等级医院的应用

史馨霞1，刘 飞2，胡钢银1

（1.新疆生产建设兵团第七师医院药械科，新疆 伊犁 833200；2.新疆石河子市人民医院药剂科，新疆 石河子 832000）

第七师医院药剂科以三级甲等医院评审契机，利用PDCA循环法，不断地持续改进，使各评审条款均达到C标准，B标准达到46%，A标准达到32%，顺利通过三甲评审。

等级医院；PDCA循环；管理制度

等级医院的评审可以促进医院医疗技术的提高，规范医、药、护、技的管理，是医院科学发展和不断持续改的推动剂。我院启动创建“三级甲等医院”的评审工作，其中药剂科涉及到40条314款，有7条是核心条款，利用PDCA循环法[1]，顺利通过三级甲等医院的评审，现将药学评审过程利用PDCA循环管理工具的应用。现报告如下。

1 计划阶段

1.1 对照条款，自查存在的问题

（1）管理制度方面：部分管理制度与工作实际不符合，需要修改；对照评审条款，有一些管理制度未制定。（2）抗菌药物管理方面：职能部门对围手术期抗菌药物的不合理使用未进行有效的监管，预防用药时间过长，是引起抗菌药物使用强度大于40DDS的主要原因之一；抗菌药物品种数2年没有更新；特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率不达标。（3）药品和器械不良反应/事件监测方面：上报数量少；没有建立鼓励上报的激励机制；对上报的不良事件未及时干预；上报流程复杂。（4）基本药物方面：基本药物使用品种数未达到兵团基本药物目录品种数的50%；基本药物使用金额未占到药品使用金额的30%以上；未建立基本药物使用监管机制。（5）药品管理方面：检查使用药品的科室，存在的问题有：高危、自备、特殊管理药品、急救药品标识不统一；高危药品未专区存放；急救车内无药品分布图；护士工作站无“不合格药品区”；麻醉药品和第一类精神药品使用登记表全院不统一。（6）无患者使用自备药品登记。（7）药房、药库存放的药品对看似、听似、多规、高危、近效期药品的标识不全。（8）药房、药库的阴凉柜、冷藏柜无温湿度报警器。

1.2 产生问题的原因

三甲评审内容比二甲评审内容要求细致且标准高，药学人员对评审条款的要求该如何做没有充分理解；有些科室对新增加的备用药品的规范管理不了解；同时药学评审涉及到医务科、质管科、院感办、护理部、后勤保卫科等部门，对于一些涉及到多部门管理的问题，易出现管理漏洞，存在哪个部门牵头主抓、那些部门协作分工不明确的问题。

1.3 改进措施

对全科各小组负责人进行培训，让小组长查漏补缺；到三级甲等医院参观学习；由主管副院长召开部门联席会议，协调解决工作任务分工问题。

2 实施阶段

针对存在的问题，逐一解决。（1）医院评审最核心的要求是规范化管理，而规章制度是规范化管理的依据和保障[2]。药事管理与药物治疗学委员会由原来的五个工作小组增加到现在的九个工作小组，在每季度的药事管理与药物治疗学委员会议上，将抗菌药物管理小组内容和其他管理小组存在的问题一起提交到委员会上，由各委员集体讨论决定采取相应的措施。（2）临床药学室每月对所有围手术期抗菌药物的使用情况进行点评，汇总存在的问题交给医务科，由医务科在每月科室绩效考核中扣分，对不合理用药处罚到个人。（3）针对药械不良反应/事件上报数量少的问题，先根据科室编制床位数的20%，制定出本年度计划上报数量，然后制定新的上报奖惩制度，对每个报告员和上报数量前三位的科室予以奖励。（4）建立基本药物点评制度，对各科室基本药物的使用情况进行调查统计，使用金额不达标的科室全院进行通报批评；发放基本药物使用调查表，征询每位医师须使用的药品，对照我院已有的药品进行增补；（5）由药剂科统一印制了高危、急救、麻醉、精神药品的标识，对新成立的科室存放的药品全部贴上标识；由护理部印制了“不合格药品区”标识，护理部到科室指定专区，统一贴上标识，规范了科室破碎、变色等不合格药品的管理。（6）药剂科制定了自备药品管理制度、知情同意书及自备药品使用登记表，由医务科协同信息科将知情同意书嵌入到医师工作；护理部印制使用登记表下发到每个科室，由护士对自备药品的使用进行登记。（7）药剂科对所有药品标识从新更换。（8）由医院购买了温湿度报警器，报警短信可发送到三个药师手机上，及时提醒药师采取相应的措施。

3 讨 论

我院每月汇总医、药、护三方的质量分析报告，编辑出版一期质量通讯，每月依据上月的质量通讯进行自查和医务科、护理部及三甲办督导，药剂科依据存在的问题，先制定改进计划（pian），然后实施（do），根据自查和督导的结果（check），再次提出改进方案（action），每个月按PDCA循环法进行持续改进。药剂科通过此次评审，提高了为临床服务的水平和能力，规范了科室管理，加强了与医务科、质管科、护理部的紧密联系，对推动医院的整体发展起到了应有的作用。

[1] 陶 箐,冯 锐,方 茜,等.我国综合医院等级医院评审方法研究[J].中国卫生质量管理,2013,20(3):46-48.

[2] 傅若秋,吴 畏,卢来春.我愿药剂科在军队医院等级评审中的体会及思考[J].中国药房,2014,25(1):33-35.

[3] 刘晓红,陈 蕾,张卫星.追踪方法学优化手术病人交接的效果观察[J].现代临床护理,2013:12(8):70-71.

本文编辑：赵小龙

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ISSN.2095-8242.2017.22.4331.02