多种血液净化方式联合应用救治急性重症药物毒物中毒临床研究

陈富医，崔淑婷，张照霞

（山东省沂源县人民医院，山东 淄博 256100）

多种血液净化方式联合应用救治急性重症药物毒物中毒临床研究

陈富医，崔淑婷，张照霞

（山东省沂源县人民医院，山东 淄博 256100）

通过观察应用多种血液净化方式救治重症毒物、药物中毒的疗效，得出结论：多种血液净化方式的联合应用救治重症药物、毒物中毒能显著提高抢救成功率，明显降低死亡率，血液净化已成为治疗重症毒物、药物中毒的重要手段，以血液灌流联合血液透析为基本血液净化方式。

急性重症毒物、药物中毒；血液灌流；高通量透析；配对血浆滤过吸附

自2011年6月～2016年12月我院开展多种血液净化方式救治急性重症毒药物中毒158例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

158例中有机磷杀虫药中毒占32例，混合杀虫药占20例，毒蘑菇中毒3例，灭鼠药5例，百草枯中毒23例，药物性中毒：镇静催眠药21例，抗癫痫药14例，抗精神病药11例，解热镇痛药3例，地高辛2例，头孢类致尿毒症脑病6例，生活性毒物中毒：鱼胆中毒2例，肉毒中毒3例，苦杏仁中毒1例，重度亚硝酸钠中毒1例，重度酒精中毒2例，不明原因中毒9例，158例患者均为重症患者，除百草枯中毒外，患者行血液净化前均处深度昏迷状态或无尿，百草枯中毒摄入量大于30ml。出现呼吸不规则、呼吸肌麻痹的危重患者中，男17例，女24例，年龄21-85岁。中毒至血液净化时间最短6小时，最长7～11天，住院时间2～17天，平均8.5天。

1.2 中毒原因

1.2.1 非职业性中毒

误用、误服；自杀；药物中毒。

1.2.2 医疗性中毒

尿毒症患者不适当用药。

1.3 救治方法

1.3.1 特效解毒药

（1）有机磷杀虫剂中毒（氯磷定、长效托宁）；（2）氟乙酰胺中毒（乙酰胺）；（3）苯二氮淖类中毒（安易醒）；（4）氰化物中毒（亚硝酸钠及硫代硫酸钠）；（5）亚硝酸钠中毒（亚甲蓝）；（6）阿片类麻醉性镇痛剂与酒精中毒（纳洛酮、纳美芬）；（7）对乙酰氨基酚中毒：乙酰半胱氨酸（痰易净）。

1.3.2 血液净化疗法

（1）适应症指征：①血浆药物浓度已达致死浓度者；②药物或毒物有继续再吸收的可能；③严重中毒导致低换气、低体温、低血压、经内科治疗无效；④长时间昏迷伴有肺炎或已有严重慢性肺部疾病者；⑤有心肝肾功能不全致药物排泄能力降低者；⑥具有代谢或延迟效应的毒物中毒；⑦无特效解毒药的药物中毒；⑧有特效解毒药但血液浓度较高，达致死量者；⑨不明原因中毒等[1]。

1.3.3 方法

以Seidinger（导丝导入法）技术留置右股静脉双腔血透导管建立循环通路，采用德国费森尤斯4008B透析机和4008s血滤机，PN2000N血浆分离器（金宝）和F60高通量透析器与血液灌流器，治疗时将血浆分离器或血液灌流器和高通量血液透析器串联合在一起，行高通量血液灌流透析或配对血浆滤过吸附（CPFA）治疗。灌流器根据患者所服药物分别选用活性碳150型及中性大孔树脂吸附器。以新鲜血浆或自配的6.7%的白蛋白做置换液，行血液滤过联合血液灌透析。所有病例均选股静脉单针双腔置管，常规肝素体内抗凝，首剂剂量1～1.5 mg/kg体重，每小时追加10～15 mg，或低分子肝素，体内抗凝，10～15分钟后引血，勿需追加，血流量150～200 ml／min，治疗2小时后根据呼吸及昏迷程度可重新更换灌流器，继续治疗2小时。呼吸停止者，使用呼吸机械通气，并在监护下进行扩容、升压药物维持血压。毒蘑菇中毒者尽早行血浆置换或配对血浆滤过吸附治疗。下机后给与等剂量硫酸鱼精蛋白中和肝素，缓慢静脉注射，时间不少于10分钟，过快可引起呼吸抑制。

2 结 果

158例病人中32例有机磷农药中毒，自动出院4例，存活26例，死亡2例，毒蘑菇中毒3例，存活1例，死亡2例，百草枯23例，自动出院3例，存活6例，死亡14例。3例灭鼠药中毒存活2例，自动出院1例，不明原因中毒存活9例，混合农药中毒12例，镇静药类中毒患者69例全部治愈。随机从2009年4月～2010年6月住院病例中抽取32例有机磷中毒较危重者，即有昏迷及呼吸肌麻痹者与本组临床观察中32例，设对照组，死亡8例，死亡率25.0%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。随机从2009年6月～2010年6月住院患者中抽取巴比妥类中毒患者24例设对照组，死亡3例，死亡率12.5%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。未行血液净化治疗的8例百草枯中毒患者全部在7天到2个月内死亡。1例变质肉食中毒，导致呼吸机麻痹，行四次多种血液净化方式治疗后，15天撤离呼吸机；1例鱼胆中毒患者出现急性肾功能衰竭、重度肝损害，11天后配合人工肝支持系统，共行血液净化治疗5次，2周后出院。随访2个月肝肾功能完全恢复。

3 讨 论

（1）临床每年有大量毒物或药物中毒患者需要抢救。随着农药的广泛应用，农户剩余农药保存存在监管缺位，至使自服农药自杀的患者大幅增加。近年来自服百草枯药物中毒患者明显增加，死亡率居高不下，多种血液净化方式的联合应用为临床抢救药物毒物中毒开辟了新的途径。

（2）血液灌流器分活性碳和合成树脂两种。活性碳这种属广谱型吸附剂，尤其对小分子的外源性药物毒物消除率高，特别是对极难深于水的化合物具有良好的吸附性能，特点是吸附速度快、吸附容量高。大孔中性吸附树脂是一种强效吸附剂，其芳香环和乙烯基对各种亲脂疏水基团有很强的亲和力，具有相对特异的吸附性，相当好的生物相容性，极高的吸附容量和较快的吸附速率等特点，主要清除脂容性高、分布容积大及易与血浆蛋白结合的中、大分子毒物。但血液灌流只能消除毒物本身，故不能代替胆碱酯酶复活剂和阿托品的治疗，在有机磷中毒患者HP+HD治疗过程中，阿托品的用量相应加大，以达到阿化为剂量依据。

（3）配对血浆滤过吸附（CPFA）是指全血先由血浆分离器分离出血浆，血浆经吸附剂吸附后与血细胞混合后，再经血液滤过或血液透析后回输到体内。我们选用AV600血滤器与HA330血液灌流器串联治疗与蛋白质结合紧密或脂溶性高的重症药物或毒物中毒，取得较好的疗效。

（4）由于毒伞毒素在体内与免疫球蛋白及RNA聚合酶II形成紧密的特大分子复合物，对重度毒蘑菇中毒患者在HP+HD治疗的同时应尽早联合血浆置换疗法，在消除毒物的同时还可起到肝功能支持作用，必要时联合分子吸附再循环系统。

（5）对于大多数毒物来说，HP的清除率大于HD，但是联合HD能更好的消除小分子毒物、稳定体内环境，纠正酸碱中毒和电解质乱，保持体外血液的温度，还能起到防止脑水肿、肺水肿的作用，因此HP+HD是成功抢救危重毒药物中毒患者的基本方式[2]。

（6）百草枯（PQ）中毒致死量小、无特效解毒剂，死亡率居高不下。百草枯中毒的特征性改变是肺损伤，早期表现为肺泡上皮细胞受损，肺泡内出血水肿，晚期则出现肺泡内和肺间质纤维化，这是百草枯中毒的主要死亡原因。联合血液灌流治疗急性PQ中毒可以更加有效保护PQ对重要脏器的损害，降低病死率，持续性HP联合血液透析及血浆置换联合血液透析治疗PQ中毒患者死亡率降低，HP加持续静脉血液滤过可预防PQ中毒患者早期循环衰竭所致的多器官衰竭而使存活时间延长。

我们的观察显示：在百草枯（PQ）浓度较高时，活性炭清除PQ的作用优于大孔径吸附树脂，百草枯中毒的救治要早。早期白陶土灌服、活性炭灌服吸附、导泻至关重要，1～6小时内行连续血液灌流2～4小时是血液净化的主要措施，超过6小时效果差，百草枯摄入量与死亡率直接相关，超过50 ml死亡率明显增加。与对照组比较，在积极内科治疗的同时，尽早配合血液净化治疗，能明显提高提高成功率，减少死亡。

尽管应用血液灌流治疗在抢救药物或毒物方面取得出很大成功，但并非所有患者都能免于死亡，其中百草枯死亡率最高[3]。呼吁停止生产剧毒类且无特效解毒药的除草剂如百草枯，是降低死亡率的根本原因。

[1] 王质刚.血液净化学[M].第2版.北京：北京科学技术出版社,2003:350-352.

[2] 李 珏.血液透析+血液滤过+血液灌流治疗急性鱼胆中毒18例疗效观察[J].中国卫生产业,2013(25):143-144.

[3] 方克美,杨大明,常 俊.急性中毒治疗学[M].南京:江苏科技出版社,2002,212.

本文编辑：吴 卫

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ISSN.2095-8242.2017.22.4185.02