主动脉内球囊反搏联合临时起搏器辅助救治急性心肌梗死患者的护理

李文英

（暨南大学附属第一医院，广州510630）

·护理·

主动脉内球囊反搏联合临时起搏器辅助救治急性心肌梗死患者的护理

李文英

（暨南大学附属第一医院，广州510630）

目的总结主动脉内球囊反搏（intra⁃aortic balloon pump，IABP）联合临时起搏器辅助救治急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者过程中的护理经验。方法回顾分析53例接受IABP联合临时起搏器辅助治疗的AMI患者的临床资料，着重分析其综合护理措施。结果护理人员应该在定时翻身等基础护理措施的基础上，监察并保证IABP和临时起搏器的正常运作，观察并发症的情况，做好患者的心理护理。经治疗及护理，53例患者中51例未发生夹层、血栓、溶血和感染，痊愈出院，2例突发心脏破裂猝死。结论IABP联合临时起搏器辅助救治AMI患者时，有效的护理措施对患者的痊愈有显著效果。

心肌梗死；主动脉内球囊反搏；临时起搏器；护理

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是各种原因导致冠状动脉血管急性、完全性和持续性闭塞引起心肌缺血性坏死。它具有病情重、变化快和病死率高的特点，易引起血流动力学障碍、心源性休克和高度房室传导阻滞等严重并发症，尤其是两支或两支以上的血管病变者。主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）联合心脏临时起搏器常作为AMI危重患者的辅助救治措施，该措施不仅能迅速改善血流动力学状态、增加冠状动脉血流量和减少心脏做功，还能预防经皮冠脉成形术后再闭塞的发生并促进心脏功能的恢复［1］。但是，文献表明，IABP联合心脏临时起搏器的辅助下进行治疗过程中可能出现球囊破裂的现象和出血、下肢血栓形成及感染等并发症，其致命性并不亚于AMI［23］。因此，十分有必要为接受IABP联合临时起搏器辅助治疗的AMI患者探讨一种切实可行的综合护理方案。本文回顾分析我科近3年来接受IABP联合临时起搏器救治的AMI患者的临床护理资料，总结探讨科学的临床护理方法。现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选取2011年1月至2013年12月暨南大学附属第一医院心内科收治的53例急诊行经皮冠状动脉介入治疗并给以IABP和心脏临时起搏器辅助治疗的AMI患者。入选患者均在发病12 h内行经皮冠状动脉介入治疗。其中男43例，女10例；年龄60.2（4182）岁。其中原发性高血压（高血压）24例，高血脂症16例，糖尿病13例。急性下壁心肌梗死20例（37.7%），急性下壁+后壁心肌梗死12例（22.6%），急性广泛前壁心肌梗死16例（30.1%），急性下壁+右心室心肌梗死5例（9.4%）。53例植入支架1～3枚支架，使用IABP+临时起搏器治疗时间0.5～4.5 d。

1.2主动脉内球囊反搏植入方法

经皮穿刺股动脉留置8 F的动脉鞘管，根据患者身高选择合适的主动脉球囊导管，在X线透视引导下将球囊导管置于降主动脉起始至肾动脉开口之上。连接球囊反搏导管、心电电极以及主机。根据患者情况选择心电触发或压力触发模式，选择反搏比例为1∶1或1∶2。

1.3临时起搏器置入方法

经皮穿刺股静脉置入67 F大小的动脉鞘管。在导管室X线引导下将起搏电极经由动脉鞘管置入右心室心尖部。连接起搏电极和临时起搏器，设定临时起搏器起搏频率60次/min，调整起搏阈值，以高于阈值67 V的电压进行起搏。待起搏参数调试好后锁定临时起搏器参数。

2结果

53例患者中51例术中及术后均未发生夹层、血栓、溶血和感染等并发症，恢复良好，病情稳定出院，2例患者因心肌梗死后突发心脏破裂猝死

3护理

3.1基础护理

患者返回后转入心脏重症监护病房，予吸氧、监测心率、血压、呼吸、血氧和血流动力学的变化。密切观察患者是否有烦躁不安、少尿、无尿、皮肤湿冷、脉搏细弱等休克的表现。并详细记录患者24 h出入量。由于植入IABP和临时起搏器，患者需绝对卧床休息，予以充气床垫，并帮助患者每2 h翻身一次，以减少褥疮的发生。值得注意的是，帮助患者翻身时应保持患者下肢始终不能弯曲，但患者在进食喝水或者休息情况下床头可抬高30℃左右，指导患者下肢可以平行左右移动和做下肢踝蹦动作以增加患者舒适度及减少血栓形成风险。另外，由于患者长期卧床，易于发生便秘，因此，可给患者服用通便药物，并嘱患者避免用力排便。再者，做好患者的口腔和皮肤护理，以降低口腔和皮肤感染发生的风险。

3.2主动脉内球囊反搏的护理

为保证IABP的正常工作，护理人员应该熟悉IABP的相关知识及注意事项：（1）氦气瓶内的氦气应保持一定的压力以确保球囊能够充分充气。所以在使用IABP前以及使用过程中注意检查氦气瓶的压力表以及管道有无漏气。当压力表指针指向红线处时宜尽早更换氦气。（2）及时调整电极或更换电极片。使用IABP过程中发现心电图波形不稳或不易识别时，应及时调整电极或更换电极片。因为IABP工作时球囊的充气和放气主要是通过识别心电图R波实现的，当电极接触不良或脱落时就会造成IABP无法正常工作。根据相关研究结果［2］及实践经验，若调整电极或更换电极片仍不能改善心电图波形不稳或不易识别的情况，应考虑将IABP调整为压力触发模式，使反搏压高于收缩压10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以稳定血流动力学、改善心脏功能及增加冠状动脉血流。（3）在护理过程中应注意观察压力波形，并据此判断反搏是否有效。正常情况下，球囊排气开始于压力波上升开始之前，充气开始于波形的切迹处。当压力曲线异常时应注意是否为球囊中心管腔堵塞或球囊管脱出、移位、穿孔、渗漏等，及时告知医生，并协助寻找原因。（4）管路护理。通过加压输液器加压滴注肝素盐水，以保证冲洗的速度，每小时1次。同时，护理人员应该注意观察固定导管的体外部分，防止导管的弯曲和打折，影响IABP机的工作。（5）患者病情稳定后，可拔除IABP导管。经股动脉一同拔除动脉鞘和IABP导管后，需压迫穿刺点2530 min。在此过程中，护理人员应协助医生监测患者心电、血压变化情况以及观察有无皮下渗血，一旦发生迷走神经反射和皮下渗血，应协助医生及时处理后用纱布块和弹力绷带加压包扎。在拔除鞘管和导管后术肢需制动24 h，刚拔鞘后严密观察穿刺口情况，观察有无绷带脱落和渗血发生，每半小时1次，需要暴露肢体查看，检查绷带松紧度，一般46 h后可以放松绷带。6 h后指导患者适当活动肢体，24 h后可以拆除绷带，如无特殊可以嘱患者逐渐增加床边活动量。

3.3临时起搏器的护理

（1）密切注意患者心电变化情况。在置入起搏电极的过程中，护理人员应密切注意患者心电监护的变化，防止诱发室性期前收缩、室性心动过速甚至心室颤动的发生。此外，还应备好抢救药物，并使除颤仪处于备用状态以利于及时抢救。（2）严密监测心电情况。连接电极和起搏装置，设定好起搏参数后嘱患者深呼吸和咳嗽，监测心电，严密观察设置的起搏心率与心电监护心率是否一致，有无自主心率、起搏信号是否良好、电池电量是否充足。同时观察有否无效起搏和隔肌刺激并检测电极的稳定性。（3）在护理中使用绝缘乳胶妥善固定起搏导丝，并将起搏器外部控制装置固定于床尾，防止其滑脱牵拉致电极移位。每班护理人员需检查其电极接头部位是否安全、可靠，并监测患者的血压、心律、心率及起搏器感知与起搏情况，以判断起搏电极脱位、阈值改变或穿孔等。

3.4心理护理

疾病的打击和留置鞘管及电极引起的不适等因素会使患者产生焦虑、抑郁、惊恐和紧张等情绪，并让患者对治疗和护理产生抵触［4］，不能配合治疗进而影响患者的康复。因此，护理人员应该充分了解患者心理状况，及时对患者进行心理疏导，向患者及其家属普及疾病的相关知识并讲解相关治疗的必要性，使患者尽早缓解消极的心理，积极配合治疗［5］。

3.5并发症的观察和护理

（1）感染：IABP和临时起搏器辅助治疗需留置血管鞘管和电极，形成了开放性的创口，加之患者机体免疫力降低易造成局部甚至是全身性感染。因此，护理人员应注意保持穿刺部位的干洁，遵循无菌操作原则定期更换敷料，并遵医嘱予以抗生素预防感染［6］。（2）出血：出血与患者凝血功能、肝素使用量及穿刺时造成的血管壁损伤有关。采用IABP和临时起搏器进行辅助治疗患者需进行强化抗栓治疗，且IABP球囊的充气和放气可导致红细胞和血小板的破坏，出血风险增高。因而，在治疗期间，密切监测患者凝血功能和血常规变化，并注意患者有无发生牙龈出血、尿血和便血的出血表现。（3）动脉及静脉血栓：接受IABP和临时起搏器辅助治疗的AMI患者易形成动脉及静脉血栓，其因素包括球囊导管及电极对凝血系统及血小板的激活、患者的长期卧床和患肢制动等。在护理过程中，需密切监测患者四肢的温度、感觉有无异常以及足背动脉搏动有无减弱或消失，足背动脉处做好标识方便每班观察对比。每2 h帮助患者按摩肢体，防止深静脉血栓形成。（4）心肌穿孔及急性心包填塞：起搏电极的植入存在心肌损伤、穿孔甚至是急性心包填塞的风险。如果治疗过程中患者突发剧烈胸痛、血压降低和心率增快等，应考虑为心肌穿孔，及时报告医生并尽早完善床边心包超声心动动图检查。

4讨论

随着人们生活越来越好以及生活方式的不健康，AMI的发病率逐年上升。如何有效的治疗AMI、降低AMI的病死率尤其受到关注。AMI经皮冠状动脉治疗后虽已对梗死相关血管进行血运重建，但由于AMI容易并发血流动力学障碍、心源性休克和缓慢型心律失常等。因此，病死率仍较高［7］。IABP和临时起搏器是重要的心脏辅助治疗装置，对于多支血管病变合并有心功能降低和缓慢型心律失常的患者联合IABP及临时起搏器辅助治疗，能够通过稳定血流动力学、增加组织和冠状动脉供血、减少心脏做工和防止心脏骤停和阿斯发作，提高患者近期及远期的生存，减少病死率。但是，IABP联合临时起搏器辅助治疗过程中可能并发的球囊破裂、出血、下肢血栓形成以及感染，其致命性并不亚于AMI。有效的对IABP联合临时起搏器辅助治疗AMI的患者进行护理能够减少术后并发症的发生以及增加AMI患者的救治成功率。

我们对护理经验进行总结：（1）注重基础护理和心理护理的重要性，以便更好地降低患者焦虑、紧张和恐慌的情绪，使得患者能够积极配合治疗和护理工作；（2）认真学习和充分掌握IABP和临时起搏器的相关知识，并通过业务学习提高及时发现异常情况和应急处理的能力，识别IABP和临时起搏器报警的原因，并及时作出处理；（3）加强及优化护理工作的各个环节，以预防和减少IABP和临时起搏器使用过程中的并发症。

总之，IABP联合临时起搏器对救治AMI患者中有积极的效果，而有效的护理措施起重要作用。在定时翻身等基础护理措施的基础上，护理人员还应密切监察并保证IABP和临时起搏器的正常运作，观察并发症的情况，做好患者的心理护理。

［1］笪玉荣，朱小平主动脉球囊反搏治疗心源性休克患者的监护与护理［J］护理实践与研究，2012，9（8）：3739

［2］谢集花20例急诊PCI患者使用主动脉球囊反搏的护理［J］全科护理，2013，11（9）：23452347

［3］郭晓萍，齐书英冠心病危重症患者应用主动脉球囊反搏术的护理干预［J］中国循证心血管医学杂志，2013，5（1）：6465

［4］周婷，周莲，赵兰，等急性心肌梗死IABP植入术后的临床护理［J］西部医学，2014，3（26）：373377

［5］DHAHWAL A S，CHU D，HUH J，et alPrognostic impact of intraaortic balloon pump insertion before versus after cardiac surgical intervervention in a veteran population［J］Am J Surg，2009，198（5）：628632

［6］孔令超主动脉内在急性心肌梗死合并心源性休克的应用及护理［J］护士进修杂志，2013，28（24）：2250-2251

［7］张爱琴，方颖，鲜玉琼，等急性心肌梗死合并泵功能衰竭高危患者主动脉球囊反搏的早期应用［J］护理实践及研究，2011，8（24）：40-43

R542.2+2

A

10079688（2017）04047902

20160627）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.29

李文英（1981），女，护师，研究方向为心脏介入护理。