脑血运重建在颅内复杂动脉瘤治疗中的临床应用

刘金成

（昌邑市人民医院，山东 潍坊 261300）

脑血运重建在颅内复杂动脉瘤治疗中的临床应用

刘金成

（昌邑市人民医院，山东 潍坊 261300）

目的研究脑血运重建在烦内复杂动脉瘤治疗中的临床应用。方法共收集12例复杂动脉瘤患者，男4例，进行手术治疗。结果11例复杂动脉瘤患者完成3-6个月临床随访，术中行过血试验和ICG造影显示所有吻合血管通畅，所有动脉瘤均无残留和复发，症状体征和神经功能都得到不同程度改善。结论根据颅内复杂动脉瘤的位置、形态、大小等特点进行个体化的血运重建术是一种治疗复杂动脉瘤的有效方法；血管搭桥术后借助复合手术处理颅内复杂动脉瘤是安全有效的，应得到推广。

脑血运重建；颅内复杂动脉瘤；治疗；临床应用

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收集12例复杂动脉瘤患者，男4例，女8例，男/女比例1:2，年龄在38～58岁之间，平均年龄（47.2±6.7）岁。其中前循环复杂动脉瘤7例（MCA复杂动脉瘤5例和ICA复杂动脉瘤2例）；后循环复杂动脉瘤5例（大脑后动脉（PCA）复杂动脉瘤3例和小脑后下动脉（PICA）复杂动脉瘤2例）。

1.2 方法

1.2.1 术前处理

所有病例均行DSA检查，必要时行BOT试验、BOT加强试验和CTP检查，对于以上任一检查阳性的患者，我们给予闭塞载瘤动脉前血管搭桥手术。对于拟使用挠动脉（RA）当移植血管的3例患者中，术前常规进行双侧挠动脉的Allen试验，3例患者双侧Allen试验均为阴性。同时完善其他各项辅助检查，并给予支持对症治疗。

1.2.2 手术操作

对于5例MCA复杂动脉瘤，采用额颞翼点入路骨瓣开颅。2例给予STA-MCA搭桥术，2例用挠动脉作为移植血管进行了领内动脉一挠动脉一大脑中动脉搭桥手术，颅外血管为端端吻合，颅内血管为端侧吻合。1例给予动脉瘤切除后原位搭桥。吻合完成后，1例患者用动脉瘤夹施行动脉瘤孤立术，4例行动脉瘤切除。

对于2例ICA复杂动脉瘤，采用额颖翼点入路骨瓣开颅。1例给予STA-MCA搭桥术，术后行动脉瘤孤立；1例给予STA-RA-MCA搭桥手术，颅外血管吻合为端端吻合，颅内血管吻合为端侧吻合。术后同期借助于复合手术室，对动脉瘤施行了弹簧圈疏松栓塞。

对于3例PCA复杂动脉瘤，采取顶枕入路骨瓣开颅。2例给予OA-PCA搭桥术，1例患者由于枕动脉发育不良，行STA-PCA搭桥术，受血血管均位于枕叶皮层。血管吻合完成后，3例患者均行动脉瘤介入栓塞和载瘤动脉闭塞。

对于2例PICA复杂动脉瘤，采取远外侧入路骨瓣开颅。均给予了OA-PICA搭桥术。1例患者术后同期借助于复合手术室对动脉瘤均施行了介入栓塞，1例施行了动脉瘤孤立术。

1.2.3 疗效评价

吻合血管通畅性评价：术中行过血试验和ICG造影验证吻合口的通畅性。手术后7天内以及术后3-6个月随访时行DSA或CTA评价血管通畅程度及吻合血管远端血流灌注情况，判断有无血栓形成和血管痉挛。动脉瘤改变评价：术后7天内DSA或CTA检查观察动脉瘤有无残留，疏松栓塞的动脉瘤观察动脉瘤体积有无变化。术后3-6个月行DSA检查以观察动脉瘤有无残留和复发。症状体征和神经功能评价：术后7天内记录有无新发神经功能障碍。术后3-6个月内记录有无新的神经功能损害症状，及发作次数和时间。对3-6个月后神经功能状况行mRs评分，并与术前进行对比分析。

2 结 果

11例复杂动脉瘤患者完成3-6个月临床随访，随访方式为电话、门诊和住院。结果如下：

2.1 吻合血管通畅性

术中行过血试验和ICG造影显示所有吻合血管通畅。术后7天内DSA或CTA示：10/12例（83%）吻合血管通畅性良好，吻合血管远端充盈良好，无血管痉挛发生。1例MCA动脉瘤患者术后DSA显示移植血管不通，考虑为术后吻合血管痉挛或者血栓形成导致；1例PICA动脉瘤患者术后造影显示吻合血管不通，但患者无相应神经功能损害的症状和体征，该患者术后3个月复查DSA示吻合血管通畅良好，考虑当时由于体位压迫闭塞吻合血管所致。术后3-6个月随访DSA示10例//11例（91%）吻合血管通畅性良好。

2.2 动脉瘤改变评价

所有病例术后7天内DSA或CTA检查动脉瘤均未显影，弹簧圈疏松栓塞的动脉瘤体积变小。完成术后3-6个月随访的11例患者中，所有动脉瘤均无残留和复发。

2.3 症状体征和神经功能评价

5例术前头痛的患者术后7天内头痛症状消失，2例术前视力减退的患者以及2例术前眼球运动障碍的患者术后3个月均有一定程度的改善。1例ICA动脉瘤的患者术后第2天出现运动性失语，CT和MRI无异常发现，第3天恢复正常。1例PICA动脉瘤的患者术后神经功能同术前，但肺部感染加重，第2天使用呼吸机辅助通气，第3天脱机，全身状态同术前。另外，所有患者（100%）术后3-6个月内无新发神经功能损害的症状和体征。11例随访患者术后3-6个月mRs评分：0分5例，1分3例，2分1例，3分1例，4分1例。可见术后神经功能保持良好（（mRs评分≤2分）的患者有9例（83%）。另外，与术前mRs评分对比发现：7例患者mRs评分下降，2例保持不变，2例由于围术期并发症mRs评分升高。

2.4 围术期并发症

共3/12例（25%）患者发生了围术期并发症。其中2例MCA动脉瘤患者术后一般情况差，复查颅脑CT发现脑挫裂伤出血，均考虑为手术操作牵拉造成，及时给予了二次手术开颅清除血肿并去骨瓣减压，该2例患者术后恢复，3-6个月mRs评分1例2分、1例3分，复查DSA均示桥血管通畅。另1例患者术后第2天出现颅内压增高、四肢肌力下降，复查CT示大脑半球近2/3梗塞，考虑为桥血管不通造成，及时给予颅内压监护下脱水治疗，患者恢复较差，3-6个月mRs评分4分。

3 讨论及结论

虽然近年来显微神经外科得到了长足的发展，但仍有部分复杂动脉瘤单用手术夹闭可能出现载瘤动脉狭窄及穿通支血管闭塞或破裂，出现不同程度脑缺血、脑出血。并且手术夹闭时需长时间阻断载瘤动脉，也会导致脑缺血卒中，此时提前行远端血管搭桥术也是有必要的。另外，虽然血流导向装置的出现为治疗复杂动脉瘤提供了新的思路和方法，但由于其贴壁要求高、容易堵塞穿支动脉等缺点，目前主要用于ICA岩段至床突上段的巨大或血泡样动脉瘤；而对于后循环动脉瘤，由于此部位穿支血管较多而应用受限；另外由于术后需要长期抗血小板治疗，血流导向装置应用于破裂动脉瘤仍存在更多的争议。最新发表的国际Pipeline栓塞装置的回顾性研究发现使用Pipeline支架治疗颅内动脉瘤其整体神经系统并发症发生率和死亡率为8.4%，且后循环的动脉瘤（16.4%）要高于前循环的动脉瘤（9.5%）。可见，血流导向装置的应用限制较多，术后并发症和不良预后均较高，且有学者指出其复发率高。而对于这部分手术夹闭和介入栓塞均难以完成的复杂动脉瘤，血管重建术成为了最好的选择，在以上复杂动脉瘤的治疗中占有举足轻重的作用。

对于颅内复杂动脉瘤患者，在闭塞载瘤动脉之前评估远端脑血流侧支代偿是有必要的，最常用的方法为BOT试验。根据颅内复杂动脉瘤的位置、形态、大小等特点进行个体化的血运重建术是一种治疗复杂动脉瘤的有效方法。血管搭桥术后借助复合手术处理颅内复杂动脉瘤是安全有效的，应得到推广。

[1] 石样恩.脑血管搭桥一一巨大和复杂颅内动脉瘤治疗的选择[J].中华神经外科杂志,2012,28,(7):649-50.

[2] 郭付有,李治华,孙红卫,宋来君.颅内复杂动脉瘤12例显微手术治疗体会[J];郑州大学学报(医学版).2011,46(1):145-147.

[3] 毛 颖,周良辅,宋冬雷,冷 冰,顾宇翔,朱 巍.脑血管重建用于难治性颅内动脉瘤的治疗[J];中国医学科学院学报.27(1):26-30.

本文编辑：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.010.1825.02