腹部封闭式延迟超薄皮瓣修复手指电烧伤创面16例疗效体会

关立锋，姬 勇，郭 涛， 赵 翔

·经验交流·

腹部封闭式延迟超薄皮瓣修复手指电烧伤创面16例疗效体会

关立锋1，姬 勇2，郭 涛1， 赵 翔1

目的 探讨封闭式延迟超薄皮瓣对手指掌侧电烧伤创面的修复效果。方法 手术分两期进行，第一次手术先行创面彻底扩创，依据患指情况于同侧腹部自上而下设计相应个数的矩形皮瓣，两两皮瓣间距在1.0～1.5 cm，沿设计切口三边切开，从远端自深筋膜层掀起皮瓣前2/3～1/2部分，皮瓣近蒂部两侧切口部分原位缝合，皮瓣远端适当修薄，最后将患指创面与皮瓣远端及供瓣区创基缝合，以彻底封闭创面。手术3周后皮瓣成活，行二期断蒂术，术中将皮瓣断蒂端修薄后覆盖创面。结果 术后所有患指转移皮瓣成活，供瓣区仅遗留线状瘢痕，无明显挛缩。结论 通过对既往传统术式的适当改良，对手指电烧伤患者实施腹部封闭式延迟超薄皮瓣分指修复创面，在最大限度保留患指功能的情况下，达到了减轻供瓣区创伤、缩短病程、降低感染率、改善皮瓣臃肿外观的效果。

手指；电烧伤；腹部皮瓣；超薄

电接触烧伤在临床上较为常见，因电流瞬间进入人体，在其传导的组织内产生热力，造成组织蛋白凝固或炭化、血栓形成等，以神经、血管损伤最重[1]；形成的创面多为Ⅲ度～Ⅳ度。为保护深部组织并保留其功能，通常需设计皮瓣、肌皮瓣及其他组织瓣进行修复[2]。手指掌侧发生电烧伤概率极高，易造成屈肌腱、骨质及固有动脉损伤及外露，常形成多指分散创面，临床上多选用远位腹部皮瓣来修复。2014年1月-2016年1月，笔者对手指电烧伤创面腹部转移皮瓣做了适当的改进，采用腹部封闭式延迟超薄皮瓣分指修复手指掌侧电烧伤创面，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者共16例，其中男性14例，女性2例，年龄为17～55岁；均为电接触烧伤，电压为220～1 000 V，烧伤总面积为1%～4%TBSA。16例患者均存在手指掌侧部的电接触Ⅲ度～Ⅳ度共42个伤口，除1例患者仅存在单一食指电接触伤口外，其余15例患者第1～5指存在2～4个手指的电接触伤口。其中3例患者入院时患指已存在血运障碍，表现为患指指端颜色青紫、皮温降低。患者入院时间为伤后2 h～4 d。

1.2 手术方法：患者入院后，于当日行创面清创，外涂磺胺嘧啶银糊剂暴露成痂治疗。于入院后3～8 d行手术治疗。16例患者手部创面主要位于屈侧的拇指指间关节及2～5中节周围，创面大小为1.5 cm×1 cm～5 cm×2.5 cm。第一次手术先行创面彻底扩创，然后于同侧腹部自上而下设计相应个数的矩形皮瓣，两两皮瓣间距在1.0～1.5 cm，皮瓣蒂部均位于近心端，皮瓣大小为1.8 cm×1.2 cm～5.5 cm×2.8 cm，沿设计切口三边切开，从远端自深筋膜层掀起皮瓣前2/3～1/2部分，皮瓣近蒂部两侧切口部分原位缝合，皮瓣远端适当修薄，将患指创面与皮瓣远端及供瓣区创基缝合，以彻底封闭创面，最后使用腹带制动上肢以防止皮瓣撕脱。手术3周后皮瓣成活，可行二期断蒂术，术中可将皮瓣断蒂端修薄后覆盖创面，腹部供瓣区蒂部切断处可直接缝合。

2 结果

16例患者共42个转移皮瓣均完全成活，但其中有5个皮瓣术后出现静脉回流障碍，严重者表现为皮瓣二期断蒂端肿胀、暗紫，轻者皮瓣仅出现淡红色紫斑点，多发生在术后2～3 d，经抬高患肢、拆除缝线减张、清除皮瓣下积血及肝素钠盐水湿敷等对症处理后，静脉回流改善，皮瓣成活。术后所有患者皮瓣色泽正常、质地良好，外形无明显臃肿，皮瓣无须再行分指及二期修薄手术，较既往术式缩短了治疗时间4～6周；供瓣区因分区面积小，无须植皮而全部一次缝合修复，较既往术式减轻了供瓣区损伤，供瓣区愈合后仅遗留线状瘢痕，无明显挛缩。

3 讨论

临床上，电接触烧伤多发生于工业操作中，因此，手成为最易受伤的部位。手指皮下软组织欠丰厚，电烧伤后极易伤及肌腱、骨质等深部组织，此时创面需皮瓣修复。电接触烧伤创面常呈“夹心样”坏死，手术清创时应尽可能清除烧伤坏死组织，以减少坏死组织、毒素对皮瓣血运的影响及减轻伤口感染[3]。然而，在临床中我们发现，间生态腱膜甚至少许坏死腱膜在有血运组织的覆盖下，可避免进一步坏死，从而最大限度地保留功能[4]；但清创时如创面复杂，存在过多间生态组织，清创后可应用封闭式负压技术清除坏死组织，培养基底条件，进行延期修复[5]。

对于手指指腹处电接触创面的修复，可选择的皮瓣较多，如局部皮瓣、邻指皮瓣、交臂皮瓣、腹部随意皮瓣、皮管以及游离皮瓣等[6]。手作为供瓣区，外观破坏及功能损伤偏大；电烧伤易造成广泛血管损伤，因此采用吻合血管的游离皮瓣有一定风险[7]，且手指血管偏细，操作困难，术后成活率偏低。另外，手指电接触烧伤创面多为多指分散创面，为修复增加了难度。故临床上，此类创面多选用远位的腹部带蒂皮瓣来修复，腹部作为供瓣区，有着位置隐蔽且功能破坏小的优点。以往我们采用以下两种方式进行修复：其一，多指创面选用腹部皮瓣，多个患指通过并指缝合形成一共同创面后用一个髂腹部的轴型皮瓣覆盖，为彻底封闭创面，蒂部缝皮管并需保留一定长度以防止蒂部打折受压，多无用弃之。另外，皮瓣全部成活后期还需行一次或多次分指手术。其二，采用多个随意皮瓣分指修复，皮瓣从深筋膜层完全掀起后全部覆盖至创面，供瓣区直接缝合或植皮一期修复，但皮瓣蒂部与创面不能完全封闭，从而造成术后不易护理、容易感染的情况，且术后皮瓣外形多显臃肿，后期需行皮瓣修薄整形手术。

基于以上情况，我们对既往术式做了适当改良。首先，为使皮瓣外形好，需将皮瓣修薄，但修薄的同时会影响皮瓣的血运，我们利用皮瓣延迟手术来解决此问题，通过分步切开、剥离最终掀起形成皮瓣的方式使整个皮瓣特别是其远端部分能充分获得血运供给，从而提高皮瓣成活能力[8]。为解决皮瓣蒂部及供瓣区创基不能完全封闭的问题，在一期手术将创面与皮瓣远端及创基缝合，从而使创面与供瓣区创基完全封闭，二期断蒂后在皮瓣完全覆盖创面的同时腹部供瓣区直接拉拢缝合。这样做，不仅最大限度地减少了供瓣区组织的浪费，而且两次术后供、受区创基均完全封闭，护理方便，且降低感染的概率。

综上所述，通过对既往传统术式的适当改良，对手指电烧伤患者实施腹部封闭式延迟超薄皮瓣来修复创面，在最大限度保留患指功能的情况下，达到了减轻供瓣区创伤、缩短病程、降低感染率、改善皮瓣臃肿外观的效果。

[1] 金秀，王涛，蒋子平，等.四肢电烧伤创面的皮瓣修复[J].中华显微外科杂志，2015，38(2)：120-122.

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[3] 余雪明，杨晋杰，游世祥，等.下腹部双叶皮瓣在环腕部度电烧伤的应用[J].医学信息，2015，28(23)：217.

[4] 朱海涛，万霖，姜久龙，等.同侧腹部多个随意皮瓣修复儿童多指电烧伤12例[J].中华烧伤杂志，2014，30(5)：415-416.

[5] 蔺海龙，宋志斌，田宝祥，等.游离皮瓣修复四肢电烧伤后毁损性创面[J].中华损伤与修复杂志:电子版，2013，8(3)：277-279.

[6] 朱新英.腹部皮瓣在治疗小儿手部电烧伤中的临床应用[J].中国实用医药，2014，9(27)：60-61.

[7] 谢卫国，王德运，刘杰峰，等.手部电烧伤的皮瓣修复[J].中华烧伤杂志，2010，26(1)：30-33.

[8] 侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006：38-39.

10.13621/j.1001-5949.2017.07.0640

1.宁夏医科大学总医院烧伤整形美容外科,宁夏 银川 750004 2.宁夏卫生计划生育委员会信息中心，宁夏 银川 750000

赵翔，Email：3168891285@qq.com

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2017-01-14 [责任编辑]王凯荣