早期外用肝素联合改良封闭负压吸引技术在42 例电击伤患者治疗中的疗效观察

高富成，薛宏斌，侯国玲

(延安大学附属医院，陕西 延安 716000)

早期外用肝素联合改良封闭负压吸引技术在42 例电击伤患者治疗中的疗效观察

高富成，薛宏斌，侯国玲

(延安大学附属医院，陕西 延安 716000)

目的：观察早期外用肝素联合改良负压吸引技术在高压电击伤后治疗中的效果。方法：42 例高压电击伤患者生命体征平稳后行彻底创面清创，清除焦痂及坏死组织，过氧化氢、生理盐水、碘伏彻底反复清洗创面，清创后外用肝素联合改良封闭负压吸引技术(VSD)，行持续封闭负压引流，根据创面治疗情况更换敷料，待创面培养出符合手术封闭创面条件的肉芽组织，二期采用皮瓣移植或游离皮片移植封闭创面，观察术后皮瓣及皮片的成活情况。结果：23 例使用1 次持续封闭负压引流后，创面新鲜、肉芽组织生长良好；16 例使用2 次后，创面新鲜，肉芽组织丰富，二期行刃厚皮片或中厚皮片移植，皮片均存活良好；3 例创面伴有骨外露，行邻位或随意皮瓣转移，皮瓣存活良好。结论：早期外用肝素联合改良负压吸引技术能改善高压电击伤患者的临床治疗效果，缩短病程，减轻患者痛苦，便于操作和护理，在治疗电击伤后皮肤及软组织缺损中有良好的临床应用前景。

肝素；改良负压引流技术；电击伤；肉芽组织

日常生活和工作中，人们有越来越多的机会接触各种电源，电击伤在现代外伤中也较为常见。人体接触电源以后电流进入体内，由于电阻的变化，电流在体内转变成热能，致组织细胞发生严重损伤[1]。电击伤的损伤范围常呈外小内大，从外观上看伤口，往往看似损伤不是很严重，但其内部损伤范围大，损伤深，深部组织常出现夹层状坏死。损伤后由于毛细血管栓塞，局部微循环破坏，加上坏死组织的炎性破坏，部分濒临坏死组织会出现进行性坏死，伤口范围进一步扩大，给后期治疗带来很多困难[2]。对我科2014年1月—2016年1月收治的电击伤患者42 例采用了早期外用肝素联合改良负压吸引技术，待创面肉芽组织生长符合植皮条件时行手术封闭创面，此法治疗效果显著，治疗过程中无明显感染病例发生，大大增加了植皮成活率，缩短了治疗时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料

42 例电击伤患者中男25 例，女17 例，年龄11～62 岁，创面面积2 cm×1.7 cm～13 cm×11.5 cm。均采用早期外用肝素联合改良负压吸引技术，二期行植皮或皮瓣转移封闭创面。材料：Smith&Nephew Medical Lit公司生产的多聚乙烯醇吸收性明胶海绵材料(VSD敷料)，山东威高新生医疗器械有限公司生产的封闭创伤引流套管、冲洗管、医用贴膜、三通接头、床头负压吸引、引流瓶，赛诺菲公司生产低分子肝素0.4 mL(4 000 IU)。

1.2 治疗方法

患者入院后给予全面检查，积极给予对症处理，待患者各项生命体征平稳后清创，清除坏死的焦痂、筋膜及深层坏死组织，对于有明确骨坏死的患者要去除坏死骨质，有夹层坏死的组织可适当保留，不必扩大清创范围。创面彻底止血后，用过氧化氢、生理盐水及碘伏反复冲洗创面，用无菌纱块吸干创面水分，清理干净创面周围皮肤；根据创面大小及形状取VSD敷料并修剪使其与创面的形状及大小相适应(敷料比创面外缘大0.5 cm左右)，保证VSD敷料和创面有良好的贴附性，将4 000 IU的低分子肝素稀释于10 mL的生理盐水中，均匀洒于VSD敷料上，间断缝合VSD敷料于创面皮肤边缘，再次用干纱布将VSD敷料及创面周围皮肤擦洗干净，在VSD敷料引流出口的对侧放置一多侧孔引流管(以下称为对侧引流管)，用医用贴膜完整封闭整个创面，一般要求医用贴膜的覆盖范围超出创面边缘5 cm以上，用系膜法封闭引出管及对侧引流管，保证引出管及对侧引流管处贴膜处密封良好，无松动和漏气现象。在引出管及对侧引流管末端分别安装三通接头，引出管接塑料软管，最终连接术中负压吸引装置，关闭对侧引流管的三通接头，观察负压引流装置是否通畅，有无漏气现象，若敷料及医用贴膜出现橘皮样皱褶改变则说明装置的密封性及通畅性良好。患者离开手术室时关闭所有三通装置，到病房后引出管连接病房中心负压源及引流瓶，装置连接完毕后开启中心负压，调节合适的负压值，一般要求为16.5～26.5 kPa(具体数值可根据创面引流情况适当调整)。

术后每日定时经三通装置向对侧引流管注入含低分子肝素2 000 IU的生理盐水20 mL，观察创面引流情况，包括引流液的颜色、性状及引流量。若引流液颜色鲜红、引流量大则说明创面出血倾向明显，可适当调整减少低分子肝素的用量，降低负压吸引装置的负压值，若仍有明显出血则需要打开负压装置彻底止血。监测患者白细胞及体温变化情况，若患者白细胞明显偏高，体温持续上升，则高度怀疑存在感染的可能性，应观察引流物的性状及引流装置的通畅性和密闭性；若引流液黏稠，出现引流管堵塞致引流不畅，可经三通向对侧引流管内注入无菌生理盐水，做创面的对口冲洗；若装置出现漏气或经对口冲洗后体温及白细胞无明显好转，则需要更换引流装置，并及时给予抗感染治疗。定期监测患者的凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血酶原时间(APTT)了解患者的凝血情况。术后持续负压引流治疗1 个疗程(一般7～10 d为1 个疗程)，拆除负压吸引装置，观察创面肉芽组织生长情况。若创面完全被生长良好的肉芽组织覆盖，经两名主治医师以上资历的医师判定认为具备植皮条件时行皮片移植术封闭创面；如果肉芽组织未完全封闭创面或生长欠佳，不适合行皮片移植术，继续行二次VSD技术封闭创面，待创面生长情况达行手术治疗的条件时再行手术治疗彻底封闭创面，创面伴有骨外露时行皮瓣转移。

2 结 果

42 例接受早期外用肝素联合改良负压吸引技术治疗的电击伤患者，二期采用植皮或游离皮瓣封闭创面，其中23 例患者使用1 次持续封闭负压引流后，肉芽组织完全封闭创面，肉芽组织新鲜红润，毛细血管丰富，轻触肉芽组织易出血，未见明显水肿及渗出；16 例患者使用2 次后创面新鲜、肉芽组织生长良好，无明显水肿及分泌物，此39 例二期行植皮术后未出现大面积皮片坏死；3 例创面伴有骨外露，行皮瓣转移，皮瓣存活。42 例患者在整个治疗过程中无创面严重感染、引流不畅、装置漏气等情况发生，患者的白细胞及血凝状况检测未见明显异常。

3 讨 论

电击伤后组织细胞的死亡是受伤时电流产生的强大热量的直接损伤作用和伤后继发性组织缺血缺氧共同作用的结果。电击伤的受伤部位损伤范围常呈外小内大，内部伤口较深，且常出现夹层坏死。受伤部位的血液微循环受损，易发生血液淤滞、栓塞等，加之炎症介质的激活，进一步加重相邻周围组织细胞的损伤，引起组织细胞坏死，从而使损伤范围扩大，对患者后期创面治疗和功能恢复带来不利影响。

电击伤作为身体严重创伤的一种，其治疗必须全面综合考虑，减少患者生理和心理上的创伤。氨基葡聚糖(GAG)是一组带有负电荷的由结构和功能相似的一类多糖组成的酸性复合物，肝素是含硫酸基最多、酸性强的GAG[3]，肝素类药物作为临床上最常用的抗凝剂，已经有近60 年的使用历史，其在抗血栓形成、抗动脉粥样硬化、抗炎、抗过敏方面也效果显著，在烧伤、电击伤治疗方面也有颇多益处[4-5]。电击伤创伤严重，伤后疼痛是一个比较突出的问题，外用肝素缓解疼痛在烧伤创面的治疗中已得到明确肯定，并且在一定范围内其剂量与疼痛的缓解程度呈正相关[6]。外用肝素在改善局部微循环、促进血管新生方面意义重大。肝素既可使部分栓塞血管再通，又可加快损伤组织再血管化进程，有效控制损伤范围的进一步扩大。研究表明，烧伤后外用肝素24 h就有血管再生征象的出现，在皮肤缺血发白或烧伤的区域(一般为Ⅱ或Ⅲ度烧伤)，先有小红点出现，接着数量增加、越来越密，初步形成一个血管床，建立血液循环。缺血组织逐步愈合，愈合后皮肤光滑[7-8]。外用肝素在创面感染控制方面也有明显效果，这可能和其改善创面局部循环有一定的联系。肝素的抗炎作用在电击伤的治疗中也有明确益处，能够缓解疼痛，减轻受伤部位肿胀，其中的确切机制还不明确，可能与肝素类药物与各类炎性介质的相互作用有关。严重创伤后机体的免疫功能下降，肝素有助于电击伤患者免疫功能的维持和稳定。罗攀等[9]在肝素对烧伤动物免疫功能影响的研究中发现，肝素组淋巴细胞转化率明显提高，吞噬细胞的吞噬功能明显增强，提示肝素可增强细胞免疫功能，但对体液免疫无影响，严小蓉等[10]也得出了近似的结果。也有研究表明[11-12]，肝素可减少组织坏死范围及机体吸收毒素，加速机体对毒素的排除，对肝、肾等重要器官有保护作用。

VSD是一种新兴的创面治疗技术，其在创面治疗方面具有独特优势，在临床上已受到越来越多的重视，现已广泛应用于各类临床科室的急、慢性伤口，尤其适用于传统的外科方法无效的慢性难愈性伤口及组织缺损严重无法一期关闭的伤口[13]。复杂创面应用VSD在感染控制、促进血液循环、加速肉芽组织生长、减少治疗费用等方面有很大价值。目前在临床应用中取得了满意的效果，解决了许多传统外科手段难以处理的创面问题[14]。

电烧伤的治疗目前许多学者主张早期扩大清创一期皮瓣或肌皮瓣封闭创面，但是，电击伤创面早期清创的范围很难准确把握，范围过大或过小都将给后期的创面愈合及功能恢复带来不良影响。清创后的创面，普通的引流方法很难做到彻底通畅的引流，往往有死腔存在。VSD经研究证实可以从点到面做到全创面引流，清除坏死组织和引流液；同时通过信号转导，引起细胞分泌愈合生长因子促进血管生长及肉芽组织形成，增加创面局部血流[15-16]。我科改良后VSD既有传统VSD通过形成的负压使泡沫敷料与创面紧密贴合，不留腔隙，并且可持续引流，及时清除坏死组织，极大地减少感染机会的作用，又可以经对侧引流管向创面灌注各类创面治疗相关药物，还可以对创面做对口引流冲洗，解决引流物黏稠致引流不畅的问题，有效减少机体对毒素的吸收，促进创面愈合。

电击伤创面早期联合应用肝素和改良VSD技术，二者相互促进，有效控制创面继发性坏死，促进创面肉芽组织的生长，为进一步行手术治疗封闭创面创造良好的条件，缩短患者的住院时间，减轻患者的痛苦及治疗费用。

综上所述，早期外用肝素联合改良封闭负压吸引技术在我科电击伤患者的初步应用中取得了较满意的效果。但是在应用此技术中还存在许多需要继续研究、解决的问题，比如肝素在治疗过程中的具体用量如何掌握，在不同阶段用量如何调整，肝素及VSD技术应用于创面治疗的相关机制，治疗过程中如何调整装置的负压值等，这些问题还需更多研究和探索。总之，肝素联合VSD技术在电击伤创面治疗方面有较好的应用前景，也许未来将会被用于其他创面的治疗。

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Observation of curative effect of early topical heparin combined with improved vacuum sealing drainage in 42 cases of electrical injury patient

GAO Fucheng，XUE Hongbin，HOU Guolin

(Affiliated Hospital of Yan′an University，Yan′an 716000，China)

Objective：To observe the treatment effect of the early topical heparin combined with the improved vacuum sealing drainage in high voltage electrical injury.Methods：Forty-two cases of high voltage electrical injury patients in our department，after their vital signs were stable，they were early cleaned the surface of wounds completely，eliminated the eschar and necrotic tissue，and repeatedly cleaned wound with hydrogen peroxide solution，physiological saline and iodophor.Then we gived them topical heparin combined with the improved vacuum sealing drainage and continuous negative pressure drainage.According to the wound condition we changed dressing，when the wound cultured granulation tissue in the condition of surgical close wound.In the two stage，we used skin flap or free skin graft to seal the wound and observe the survival of skin flap and skin graft after operation.Results：The wound of 23 cases using a continuous closed negative pressure drainage was fresh，the granulation tissue grew well；the wound of 16 cases using 2 times′continuous closed negative pressure drainage (changed once dressing) was fresh，the granulation tissue was rich，after thick skinned or medium thickness skin graft in the second phase，all skin grafts survived well；3 cases of wound with bone exposed，gived ortho or free flap transplant，flaps survived well.Conclusion：The treatment measures which is early topical heparin combined with the improved vacuum sealing drainage can improve clinical therapeutic effect of the high voltage electrical injury patients，shorten the course of disease，relieve the pain of the patients，ease of operation and nursing，and has good prospects for clinical application in the treatment of skin and soft tissue defect after electrical injury.

heparin；the improved vacuum sealing drainage；electrical injury；granulation tissue

1671-8631(2017)03-0179-04

R62

B

2016-08-04

(本文编辑：张红 )

高富成(1989— )，男，陕西省延安市人，在读研究生。研究方向：烧伤整形手外科。