内镜下逆行胰胆管造影术中置入胰管支架预防术后胰腺炎效果观察

张亚飞，潘伟康，武阿丽，吴 兵，王丽，张 召

内镜下逆行胰胆管造影术中置入胰管支架预防术后胰腺炎效果观察

张亚飞，潘伟康，武阿丽，吴 兵，王丽，张 召

目的探讨内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography， ERCP)中置入胰管支架预防ERCP后胰腺炎(post ERCP pancreatitis, PEP)的临床效果。方法选择行EPCR术的胆道疾病90例，采用计算机随机法随机将其分为观察组和对照组两组各45例，观察组术中置入胰管支架，对照组术中未置入胰管支架，观察比较两组PEP发生率、PEP严重程度、Ranson评分及血淀粉酶恢复正常时间。结果观察组PEP发生率为11.11%低于对照组PEP发生率40.0%，Ranson评分(1.23±0.42)分低于对照组Ranson评分(2.58±1.24)分，血淀粉酶恢复正常时间(3.12±0.47)d短于对照组血淀粉酶恢复正常时间(5.91±1.43)d，两组比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。观察组轻、中、重度PEP分别为3、1、1例，对照组轻、中、重度PEP分别为5、6、7例，观察组PEP严重程度低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论ERCP中置入胰管支架可降低患者PEP发生率，减轻PEP患者病情严重程度，促进患者康复。

胆道疾病；胰胆管造影术,内窥镜逆行；支架；手术后并发症；胰腺炎

内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography， ERCP)于20世纪60年代由国外医生创立，目前已广泛应用于肝、胆及胰等方面疾病的诊断及治疗，临床效果显著[1-2]。但是其存在一些并发症问题，包括胆道感染、出血、穿孔、高淀粉酶血症及急性胰腺炎等，其中ERCP后胰腺炎(post ERCP pancreatitis, PEP)是ERCP常见且较危险的并发症，发生率为5.0%～25.0%[3-4]。尽管PEP中轻型胰腺炎占大多数，但仍有1/10的PEP患者可发展为重型胰腺炎，对患者生命造成威胁[5]。目前PEP的发病机制尚未完全阐明，可能与感染、机械性或化学性损伤等原因引起的胰酶激活及继发炎症反应相关[6]。如何预防PEP的发生，现已成为临床关注点[7]。有文献报道，ERCP中置入胰管支架可降低PEP发生，对PEP有预防作用[4,8]。本研究对近年在陕西省核工业215医院行 ERCP患者术中置入胰管支架，探讨ERCP中置入胰管支架对预防PEP的临床价值，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年3月—2016年5月在陕西省核工业215医院行ERCP且符合纳入及排除标准的胆道疾病90例，采用计算机随机法随机将其分为观察组和对照组两组各45例。观察组男24例，女21例；年龄29～78(55.23±7.58)岁；病程4个月～8年(3.78±1.23)年；疾病类型：胆道恶性肿瘤5例，胆总管结石29例，胆管狭窄11例。对照组男23例，女22例；年龄28～77(56.23±8.15)岁；病程3个月～9年(4.02±1.31)年；疾病类型：胆道恶性肿瘤4例，胆总管结石31例，胆管狭窄10例。两组性别、年龄、病程及疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且患者及其家属自愿签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①患者均经临床及CT、MRI检查诊断为胆道疾病；②患者均拟行ERCP；③患者均自愿加入本研究，且均签署知情同意书。排除标准：①有ERCP禁忌证者;②有ERCP术前7 d急性胰腺炎发作者；③合并胰腺分裂异常、胆胰管汇流异常及凝血功能障碍者；④伴严重肝肾功能障碍和(或)其他严重器质性功能障碍者。

1.3操作方法 所有患者均术前15 min肌内注射东莨菪碱10 mg、地西泮10 mg,丙泊酚静脉麻醉。所有患者均使用日本Olympus公司生产的TJF-260V型十二指肠镜，在十二指肠镜直视下经十二指肠乳头使导丝进入十二指肠，所有ERCP操作均由副主任医师以上级别医生根据诊疗操作规范进行[9]，具体操作及麻醉方法根据患者病情而定。观察组术中置入胰管支架，具体如下：通过导丝利用推送管将适当粗细和长短的内支架推入胆道，支架通过狭窄部位，推送管顶住支架，镜头远离乳头在视野清楚时拔出导丝，退出推送器。根据患者自身病情选择类型、大小合适的支架。术后根据患者恢复情况(一般为术后7～10 d)适时经十二指肠镜取出胰管支架。两组均于术后24 h抽取肘静脉血开始检测血淀粉酶，后每天清晨检测血淀粉酶，直到降至正常。

1.4观察指标 观察比较两组PEP发生率、PEP严重程度、Ranson评分及血淀粉酶恢复正常时间。

1.5评价标准 参照1991年Cotton等建议的PEP诊断标准[9]：ERCP后患者有持续24 h以上的腹痛，同时伴血淀粉酶超过正常上限3倍以上可诊断PEP。PEP严重程度分级：临床胰腺炎，术后患者住院时间3 d以内为轻度；术后患者住院时间4～10 d为中度；术后患者住院时间持续10 d以上为重度。

2 结果

观察组PEP发生率为11.11%(5/45)低于对照组PEP发生率40.0%(18/45)，两组比较差异具有统计学意义(χ2=6.530,P=0.011)。观察组轻、中、重度PEP分别为3、1、1例，对照组轻、中、重度PEP分别为5、6、7例，观察组PEP严重程度低于对照组，但差异无统计学意义(Z=-1.186,P=0.236)。观察组Ranson评分(1.23±0.42)分低于对照组Ranson评分(2.58±1.24)分，血淀粉酶恢复正常时间(3.12±0.47)d短于对照组血淀粉酶恢复正常时间(5.91±1.43)d，两组比较差异均具有统计学意义(t=6.917，P<0.001；t=12.434，P<0.001)。

3 讨论

随着医疗技术的进步，微创技术的发展越来越成熟，现已广泛应用于临床。ERCP问世于1968年，具有创伤小、治疗效果显著的特点[10-11]。目前ERCP已成为胰胆疾病诊断的金标准，确诊率可达90%以上[12]。ERCP引导下胆管介入术可行性强、术后患者恢复较快，临床上普遍应用于胰胆系统疾病的诊断与治疗[13]。但是随着ERCP的广泛应用，临床上关于其并发症的报道越来越多，其中PEP是ERCP最为多见且较严重的并发症，若不及时干预发展为重症胰腺炎的概率较大，严重威胁患者生命健康[14]。目前PEP的发病机制临床尚未明确，但是大量研究报道其可能与感染、十二指肠乳头痉挛、机械性或化学性损伤及选择性困难插管等原因引起的胰酶激活及继发的炎症反应有关[15-16]，其中最为常见的致病因素为选择性困难插管[17]。插管困难的大部分患者不能选择性的胆管插管，但是导丝仍然容易进入胰管进而引起胰液引流不畅，故可增加术后胰腺炎发生的危险性，而通过置入胰管支架可改善胰管引流，从而可降低PEP的发生率[18-19]。

有研究报道，部分药物可用于预防PEP，包括生长抑素、加贝脂、硝酸甘油、吲哚美辛栓及双氯芬酸等药物，吲哚美辛栓及双氯芬酸可显著降低PEP的发生率[20-21]。但是对于药物是否能确实有效降低PEP发生率目前临床仍存在争议。多数学者认为ERCP中置入胰管支架降低PEP发生率的效果较现有药物均显著[22]。本研究结果显示，观察组PEP发生率为11.11%低于对照组PEP发生率40.0%，差异有统计学意义，说明ERCP中置入胰管支架可降低PEP发生率。本研究应用Ranson评分系统对PEP的病情严重程度进行评估，Ranson评分越高表明PEP病情越重。本研究结果显示，观察组Ranson评分(1.23±0.42)分低于对照组Ranson评分(2.58±1.24)分，差异具有统计学意义，表明ERCP中置入胰管支架可缓解术后引起的胰管梗阻，进而可降低PEP发生率[23]。血淀粉酶是评判PEP治疗效果的一个指标，本研究结果显示，观察组血淀粉酶恢复正常时间(3.12±0.47)d短于对照组血淀粉酶恢复正常时间(5.91±1.43)d，差异具有统计学意义，表明ERCP中置入胰管支架可降低因胰管梗阻、乳头水肿及PEP导致的临床症状[24]。

总之，ERCP中置入胰管支架可降低患者PEP发生率，减轻PEP患者病情严重程度，促进患者康复。

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ClinicalEffectofImplantationofPancreaticDuctStentduringERCPinPreventionofPostoperativePancreatitis

ZHANG Ya-fei1, PAN Wei-kang2, WU A-li1, WU Bing1, WANG Li1, ZHANG Zhao1
(1. Endoscopy Center, 215 Hospital of Shaanxi Nuclear Industry, Xianyang, Shaanxi 712000, China; 2. Department of Pediatric Surgery, the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710004， China)

ObjectiveTo investigate clinical effect of implantation of pancreatic duct stent during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) surgery in prevention of postoperative pancreatitis (PEP).MethodsA total of 90 biliary tract diseases patients with ERCP surgery were divided into observation group and control group (n=45 for each group) by computer randomized method. Observation group

intraoperative implantation of pancreatic duct stent, but control group did not. Incidence rate of PEP, PEP severe degree, Ranson score and hemodiastase recovery normal time were observed and compared in two groups.ResultsIn observation group, incidence rate of PEP (11.11%) was significantly lower than 40.0% in control group; Ranson score [(1.23±0.42) points] was significantly lower than [(2.58±1.24) points] in control group; hemodiastase recovery time [(3.12±0.47) d] was significantly shorter than [(5.91±1.43)d] in control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Numbers of light, medium and severe PEP patients were respectively 3, 1 and 1 cases in observation group and 5, 6 and 7 cases in control group, and PEP severe degree in observation group was better than that in control group, but the difference was not statistically significant (P>0.05).ConclusionImplantation of pancreatic duct stent during ERCP can reduce incidence rate of PEP and severity of the patient's condition and promote patient's recovery.

Biliary tract diseases； Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; Stents； Postoperative complications； Pancreatitis

陕西省教育专项科研基金(12JK0719)

712000 陕西 咸阳,陕西省核工业215医院内镜中心(张亚飞、武阿丽、吴兵、王丽、张召)；710004 西安，西安交通大学第二附属医院小儿外科(潘伟康)

R575.7；R576

A

1002-3429(2017)11-0071-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.022

2017-09-10 修回时间：2017-10-08)