老年上消化道出血并发腹腔出血死亡报告

汪文杰，鲁厚清

老年上消化道出血并发腹腔出血死亡报告

汪文杰，鲁厚清

目的分析老年上消化道出血并发腹腔出血的原因。方法对老年上消化道出血并发腹腔出血死亡1例的临床资料进行回顾性分析。结果患者77岁。因上腹部不适、食欲不振2 d，呕血、黑便12 h，呼吸困难3 h入院。发病初期经相关检查均未提示腹腔出血，仅诊断上消化道出血等。但是患者病情进展迅速，虽然经相应积极对症处理后病情稍微好转，然而入院第6天患者并发腹腔出血，且生命体征极度不稳，无手术探查指征；入院第7天患者经抢救无效，临床死亡。结论老年人上消化道出血临床症状不典型，且其对疼痛感觉相对不敏感及并发症较多，易导致多器官功能不全，故对此类患者我们应加强重要脏器功能监护，及时发现和处理隐匿性病情，从而改善患者预后。

上消化道出血;腹腔出血;老年人

消化道出血是一种临床常见疾病，但是并发腹腔出血罕见相关报道。本文回顾性分析老年上消化道出血并发腹腔出血死亡1例的临床资料报告如下。

1 病例资料

男，77岁。因上腹部不适、食欲不振2 d，呕血、黑便12 h，呼吸困难3 h入院。2 d前出现上腹部不适、食欲不振；1 d前晚上呕吐1次；12 h前开始恶心、呕吐，呕吐3次，呕吐物为咖啡色液体，大便3次，黑色成型；3 h前无明显诱因出现呼吸困难，无发热及咳嗽、咳痰，急诊入院。急查血白细胞21.42×109/L，中性粒细胞0.795，肌酐379 μmol/L，钾4.0 mmol/L，遂收入肾内科。查体：血压75/40 mmHg，脉搏80/min，呼吸22/min。 意识清楚，精神萎靡。双肺呼吸音粗。心率80/min，律齐。腹软，无明显压痛。四肢活动自如。诊断：肾功能不全、感染性休克，给予抗感染及纠正休克等治疗1 h后，血压仍较低(85/40 mmHg)。请重症医学科医师会诊后以休克待查转重症医学科进一步治疗。有高血压病及糖尿病病史，无肾病史，否认药物及食物过敏史，否认手术和外伤史，否认输血史，预防接种史不详，家族史无特殊。有饮酒史60年，每日饮酒量100 g。查体：血压85/40 mmHg，脉搏70/min，呼吸20/min。意识清楚，精神萎靡，推入病房，回答切题。皮肤及黏膜无黄染。瞳孔等大等圆。胸廓无畸形，双肺呼吸运动一致，双肺呼吸音粗。心率70/min，律齐。腹软，无明显压痛。双下肢无明显水肿。生理反射存在，病理反射未引出。查血白细胞31.33×1012/L，中性粒细胞0.81，血红蛋白112 g/L，血小板217×109/L；天冬氨酸转氨酶(AST)14 U/L，丙氨酸转氨酶(ALT)18 U/L，尿素16.70 mmol/L，肌酐405 μmol/L，淀粉酶680 U/L；凝血酶原时间(PT)17.5 s，活化部分凝血酶原时间(APTT)43.3 s，D-二聚体(D-D)1478 μg/L;心脏脑利钠肽(BNP)368.5 pg/ml,高敏肌钙蛋白0.030 μg/L。血气分析：pH 7.03，氧分压(PaO2)144 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)20.1 mmHg，剩余碱(BE)-29.1 mmol/L，标准碳酸氢盐(SB)4.7 mmol/L。心电图及床旁胸部X线检查正常。据临床表现及相关检查结果，诊断：急性失血性休克，消化道出血，急性肾功能不全，感染性休克，代谢性酸中毒，凝血功能障碍。

分析病情：①急性失血性休克：患者近期反复呕咖啡色液体、黑便，入院后胃肠减压仍有1000 ml咖啡色样液体，血红蛋白水平下降(既往血红蛋白145 g/L)，故上消化道出血、失血性休克可能性大；②急性冠状动脉综合征：患者有高血压病及糖尿病病史，需考虑急性冠状动脉综合征，但结合动态心电图及心肌坏死标志物检查，暂可排除；③重症急性胰腺炎：患者血淀粉酶显著升高，但无腹痛，查体腹软，B超检查未见胰腺肿胀、胰周积液，急性胰腺炎诊断依据不足，考虑与休克后胰腺缺血、缺氧有关，待生命体征平稳后，有条件时再行腹部CT检查进一步排除；④感染性休克：患者血白细胞增高，降钙素原正常，胸部X线检查未见肺部感染，感染灶不明确，但患者有消化道出血，不排除胃部感染，胃镜检查可鉴别，血白细胞增高不排除与应激有关，需继续寻找感染源。

治疗措施：①心电监护，严密监测患者生命体征变化；②液体复苏，止血，申请红细胞悬液、血浆、冷沉淀及人血白蛋白等天然胶体液输注，血管活性药物维持脏器灌注压；③美罗培南加替考拉宁抗感染，根据肌酐清除率调整；④患者入院次日出现呼吸频率加快至35/min，脉搏氧饱和度下降至0.85，予无创呼吸机辅助通气，但效果不明显，4.5 h后改为气管插管有创呼吸机辅助呼吸，9 h后呼吸机条件为SPONT模式：压力支持(PS) 6 cmH2O,呼气末正压通气(PEEP)18 cmH2O,吸入氧浓度(FiO2)100%，脉搏氧饱和度0.90，入院第5天9:30予肌肉松弛药物，呼吸机控制呼吸，后呼吸机条件有所下降；⑤入院次日17:30开始行持续静脉血液滤过(CVVH)。

入院第6天患者行B超检查示腹腔积液，于B超引导下行腹腔积液穿刺，穿刺抽出不凝血，请胃肠外科及急诊外科医师会诊，考虑腹腔出血，但患者生命体征极度不稳，暂无手术指征，继续内科治疗，故立即申请红细胞悬液、血浆、冷沉淀输注。入院第7天患者抢救无效，临床死亡。死亡诊断：急性失血性休克，消化道出血，急性呼吸衰竭，急性肾功能不全，感染性休克，代谢性酸中毒，凝血功能障碍，腹腔出血。

2 讨论

该患者病情进展迅速，针对病情对其发病原因进行分析：①消化道出血：考虑有非感染性与感染性消化道出血。非感染性消化道出血：该患者家属提供患者有60年饮酒史，考虑有隐匿性酒精性肝硬化[1-2]，该病因长期代偿造成不易发现病情；另外，肿瘤相关消化道出血不能排除，需进一步检查肿瘤指标。感染性消化道出血：该患者可能有肠源性感染急性胃肠炎，可能病原体有革兰阴性大肠杆菌及幽门螺杆菌等[3-4]。②肾功能衰竭：患者有糖尿病病史多年，查尿蛋白阳性，可能有糖尿病肾病，且患者查血小板进行减少，应考虑溶血性尿毒症[5-7]。③急性呼吸衰竭：该患者出现顽固性呼吸衰竭、肺水肿，而肺部体征并不明显，应高度考虑肺动脉高压引起，起因可能为肝硬化导致门脉高压，故应考虑肝肺综合征[8-12]，而心源性因素并非主要，因为心源性呼吸衰竭易纠正。

临床上消化道出血较常见，通常以上消化道出血多见[13-14]。上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆、胰病变引起的出血，是临床常见急症之一。老年上消化道出血患者因机体免疫功能低下、伴发各种慢性疾病及临床表现不典型等因素，常导致预后较差，病死率较高，故加强对老年人上消化道出血病因认识，有助于提高本病的诊断率和治愈率。老年人上消化道出血的常见原因[15-18]：①消化道慢性炎症及溃疡；②老年人常存在高血压病、冠心病及糖尿病等多种慢性基础疾病，非甾体抗炎类药物的应用导致出血；③消化道肿瘤；④上消化道出血为多种疾病常见的并发症，故必须排除其他疾病，如其他疾病引起的应激性溃疡等。

老年人消化道出血并发腹腔出血可能原因[19-23]：①老年人血管硬化，微循环障碍，心、肺及肾功能不全，血液循环功能减退，血液黏稠度增加、血管弹性下降，易出现小血管破裂出血；②老年人萎缩性胃炎、胃溃疡、胃黏膜肠上皮化生及不典型增生较多，甚至消化道肿瘤侵犯血管引起破裂出血；③长期饮酒致肝硬化引起食管胃底静脉曲张破裂出血；④各种休克如心源性及感染性休克等均能引起血流动力学改变，使心输出量减少，造成胃肠黏膜缺血坏死引起出血；⑤老年患者止血、凝血功能低下，缺氧、休克又可使肝脏合成凝血因子等障碍，一旦出血则出血量大，出血时间较长，来势凶险，加重休克，甚至造成死亡。本例有长期饮酒史，不排除肝硬化引起食管胃底静脉曲张破裂出血，造成休克，从而启动多脏器功能衰竭过程。

综上所述，老年人上消化道出血症状不典型，且其对疼痛相对不敏感及并发症较多，容易导致多器官功能不全，故对此类患者应加强重要脏器功能监护，及时发现和处理隐匿性病情，从而改善患者预后。

[1] Chan D K, Soong J, Koh F,etal. Predictors for outcomes after super-selective mesenteric embolization for lower gastrointestinal tract bleeding[J].ANZ J Surgery, 2016,86(6):459-463.

[2] Suk K T， Yoon J H， Kim M Y,etal. Transplantation with autologous bone marrow- derived mesenchymal stem cells for alcoholic cirrhosis: Phase 2 trial[J].Hepatology, 2016，64(6)：2185-2197.

[3] Wong C S, Jelacic S, Habeeb R L,etal. The risk of the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157: H7 infections[J].N Engl J Med, 2000,342(26):1930-1936.

[4] O'Ryan M, Prado V. Risk of the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157: H7 infections[J].N Engl J Med, 2000,343(17):1272-1273.

[5] Licht C, Greenbaum L A, Muus P,etal. Efficacy and safety of eculizumab in atypical hemolytic uremic syndrome from 2-year extensions of phase 2 studies[J].Kidney Int, 2015,87(5):1061-1073.

[6] Sperati C J, Moliterno A R. Thrombotic microangiopathy: focus on atypical hemolytic uremic syndrome[J].Hematol Oncol Clin North Am, 2015,29(3):541-559.

[7] Bowen E E, Hangartner R, Macdougall I. Campylobacter-associated hemolytic uremic syndrome associated with pulmonary-renal syndrome[J].J Gen Intern Med, 2015,31(3):1-4.

[8] Raevens S， Geerts A， Van Steenkiste C,etal. Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension: recent knowledge in pathogenesis and overview of clinical assessment[J].Liver Int, 2015,35(6):1646-1660.

[9] 艾永华.奥美拉唑联合奥曲肽治疗老年性消化性溃疡并上消化道出血的临床观察[J].临床军医杂志,2015,43(8):793-796.

[10] 蔡玲，张玫，赵丹丹，等.2056例上消化道出血病因构成及相关因素分析[J].首都医科大学学报,2015,36(6):978-981.

[11] 罗昆仑，方征，余峰，等.断流术治疗门静脉高压症并上消化道出血患者的疗效观察[J].中国普通外科杂志,2009,18(8):888-890.

[12] 陈红莉，唐建光，段杨丽.胃镜下喷洒致康胶囊混悬液治疗老年人上消化道出血的效果观察[J].中国综合临床,2015,31(5):417-419.

[13] 石巍.老年性上消化道出血并发低灌注性分水岭脑梗死21例临床观察[J].中国医药科学,2015,5(5):211-213.

[14] 贺加星，阴继凯，刘凡，等.肝硬化门静脉高压并发上消化道出血的相关危险因素分析 [J].中国普通外科杂志,2015,24(1):127-130.

[15] Brock A S, Cook J L, Ranney N,etal. Clinical problem-solving. A not-so-obscure cause of gastrointestinal bleeding[J].N Engl J Med, 2015,372(6):556-561.

[16] Villanueva C, Colomo A, Bosch A,etal. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding[J].N Engl J Med, 2013,368(1):11-21.

[17] Klein A, Gralnek I M. Acute, nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J].Curr Opin Crit Care, 2015,21(2):154-162.

[18] 林木贵，冯秋美，赵念，等.老年上消化道出血86例相关因素分析及临床治疗观察[J].中国医药科学，2014，4(11):169-170,176.

[19] Tasu J P, Vesselle G, Herpe G,etal. Postoperative abdominal bleeding[J].Diagn Interv Imaging, 2015,96(7-8):823-831.

[20] Klein A, Gralnek I M. Video capsule endoscopy for triage of patients with acute upper GI hemorrhage: Is seeing believing? [J].Gastrointest Endosc, 2016,84(6):914-916.

[21] Marginean E C. The ever-changing landscape of drug-induced injury of the lower gastrointestinal tract[J].Arch Pathol Lab Med, 2016,140(8):748-758.

[22] Moon G, Jeon S, Nam K H,etal. Pseudoaneurysm of uterine artery causing intra-abdominal and vaginal bleeding after cervical conization[J].Obstet Gynecol Sci, 2015,58(3):256-259.

[23] 郑伟，张素娟，黄卫.219例老年上消化道出血患者临床资料分析[J].解放军预防医学杂志，2015，33(2) : 220.

244000 安徽 铜陵，铜陵市人民医院重症医学科

R573.2

B

1002-3429(2017)11-0051-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.016

2017-08-20 修回时间：2017-09-14)