原发性胼胝体变性二例误诊原因分析

李 波,徐秀红,徐 玉,闫佳兰,魏士贤,王雪笠

原发性胼胝体变性二例误诊原因分析

李 波,徐秀红,徐 玉,闫佳兰,魏士贤,王雪笠

目的探讨原发性胼胝体变性的临床特点、诊疗方法及误诊原因、防范措施。方法对曾误诊的2例原发性胼胝体变性的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献。结果2例均为中年男性，皆有长期大量饮酒史，分别因视物模糊、视物成双1个月及头晕、反应迟钝2月余，加重伴记忆力差、步态不稳10余天入院，均曾误诊为脑梗死，给予相应治疗，病情无缓解。入我院后经MRI等检查，诊断慢性酒精中毒性脑病、原发性胼胝体变性等，给予大剂量维生素B族及适量糖皮质激素等治疗，患者均病情缓解出院。结论原发性胼胝体变性常见病因为慢性酒精中毒，临床表现缺乏特异性，应注意与脑梗死相鉴别。该病MRI独特改变有助于诊断。

胼胝体变性；误诊；脑梗死

原发性胼胝体变性(primary Marchiafava-Bignami disease， MBD)是临床少见的以累及胼胝体为主的脱髓鞘性疾病[1]，最先发现于有长期大量饮酒史的尸检患者，最早于1898年由Carducci描述。近年MRI检查的普及提高了临床医生对该病的认识，其文献报道不断增多。但由于MBD临床表现缺乏特异性，中老年MBD患者容易误诊为缺血性脑血管病。本文回顾性分析解放军白求恩国际和平医院神经内科收治的外院误诊为脑梗死的MBD 2例的临床资料，并结合相关文献，探讨MBD的临床特点和误诊原因、防范措施。

1 病例资料

【例1】 男，47岁。因视物模糊、视物成双1个月入院。1个月前患者无明显诱因出现视物模糊、轮廓不清，视野内部分物体灰暗、亮度下降，视物成双，视物有虚影，自觉记忆力减退并且影响日常活动，无头痛及头晕，无言语不利及肢体无力，无肢体麻木，无眼痛，就诊于当地医院眼科，视力检查正常，眼底检查未见明显病变，考虑视神经病变，给予活血及营养神经药物治疗(具体不详)，视物模糊及视物成双症状无明显改善。1周前于我院眼科门诊行视觉诱发电位检查正常，复视像检查正常，遂转神经内科门诊进一步诊治。头颅MRI平扫、弥散加权成像及脑动脉成像结果提示双侧基底节区多发性腔隙性脑梗死，双侧侧脑室旁白质慢性缺血性改变；胼胝体压部见异常高信号，考虑变性或梗死；轻度脑动脉硬化。患者拒绝住院行进一步诊治,回当地医院以“脑梗死”进行静脉滴注治疗(具体治疗方案不详)效果不佳，遂来我院住院。既往身体健康，无高血压病及糖尿病等慢性病史，无传染病史，无外伤史；有饮酒史30余年，每日100～250 g，进食差，常以酒代食；有吸烟史近30年，近年来每日吸烟20支。查体：体温36.5℃,血压137/75 mmHg,心率94/min。消瘦，营养不良。意识清楚，语言流利。记忆力减退，近事记忆减退为主。粗测双眼视力减退，右眼为著，双眼侧视见复视并于视远物时明显，双瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏。四肢肌力及肌张力正常，肢体深浅感觉正常，四肢腱反射对称活跃，双侧下肢未引出病理征。颈软、无抵抗，Kernig征阴性，共济运动及闭目难立征检查正常。住院后进一步完善血生化检查提示电解质、肝肾功能、肌酶、血糖及血脂正常，同型半胱氨酸78.5 mmol/L，血、尿及便常规正常，男性肿瘤标志物筛查正常，甲状腺功能检查正常，腰椎穿刺颅压测定正常，脑脊液常规及生化检查正常，脑脊液微生物检查示病毒5项、结核抗体阴性，脑脊液、血液自身免疫抗体检查阴性。心电图及胸部CT检查未见明显异常。初步诊断：慢性酒精中毒性脑病，MBD；半胱氨酸血症。建议患者戒酒，加强全面均衡营养支持；药物治疗给予地塞米松磷酸钠注射液每日10 mg，渐减量至7 d停用，同时予维生素B1、叶酸、甲钴胺注射液及硫辛酸注射液等营养神经治疗，以及改善循环及支持治疗。3周后患者自觉复视消失，视物较前明显明亮，自动出院。随访1年，期间患者曾有病情反复，自服醋酸泼尼松片、甲钴胺片、维生素B6及维生素B11周，症状恢复后至今未再复发。

【例2】 男，55岁。因头晕及反应迟钝2月余，加重伴记忆力差、步态不稳10余天入院。患者2月余前无明显诱因出现头晕，头昏沉、木胀感，家属发现其反应迟钝，言语减少且语速减慢，无视物旋转及耳鸣，无恶心及呕吐，无明显肢体无力，就诊于当地卫生院，头颅CT平扫提示皮层下片状低密度病变，考虑缺血性改变，脑电图及脑地形图检查未见异常，服用中草药活血化瘀治疗(具体不详)无改善。10余天前患者头晕加重，自诉有晃动发飘感，步态不稳、需搀扶，记忆力减退，不能记起数小时前所做事情，易激动，于外院行头颅MRI检查示双侧顶深部、侧脑室旁白质慢性缺血性改变，胼胝体压部、体部呈长T1、长T2信号，Flair 序列高信号，考虑脑梗死，给予相应治疗无明显效果，为求进一步诊治转我院。有慢性胃炎病史10年余，间断药物治疗，偶有反酸、胃部不适；无糖尿病及高血压病病史；有吸烟史20余年，每日吸烟30～40支；有饮酒史20余年，近10年来每日至少饮250 g。查体:体温36.8℃，血压123/76 mmHg，心率88/min。体型及营养中等。意识清楚，反应迟钝，近记忆力减退，情感反应过度。四肢肌力5-级，肌张力稍高，无不自主运动，走“一”字前行不稳，闭目难立征阳性，四肢共济运动障碍，肢体感觉正常，四肢腱反射对称活跃，双侧未引出病理征。颈无抵抗，Kernig 征阴性。血、尿、便常规及肝肾功能检查正常；电解质检查示血钠133 mmol/L；腰椎穿刺脑脊液常规、生化、结核抗体、墨汁染色检查均未见明显异常。头颅MRI弥散加权成像示胼胝体体部、压部片状DWI高信号。心电图及脑电图检查正常。胸部X线检查提示主动脉硬化、肺纹理重。初步诊断：慢性酒精中毒性脑病，MBD；慢性胃炎；低钠血症。建议患者戒酒，给予维生素B族、丁苯酞软胶囊及其他活血和神经营养药物治疗，并纠正低钠血症。1个月后患者病情明显好转出院。随访3个月，期间患者病情稳定，无复发。

2 讨论

2.1发病机制 MBD多于成年中期或成年晚期发病，平均发病年龄46岁，男性多见，病因不明，长期饮酒所致慢性酒精中毒、B族维生素缺乏及营养不良被认为与本病发病明显相关[2-3]。临床所见MBD病例以长期大量饮酒的中青年男性为主。本组2例均有长期大量饮酒史，其中例1嗜酒，甚至以酒代食，营养不良，符合此病发病特点。有文献报道饮酒史长短、饮酒频次、日饮酒量、饮酒方式及酒的品质均影响MBD发病特点及预后，临床上亦有非慢性酒精中毒导致MBD的病例报道[4-7]。长期大量饮酒导致MBD发病的确切机制尚未明确，通常认为包括神经毒性和营养障碍两方面[8]。酒精的神经毒性作用主要为抑制中枢神经系统兴奋性受体(NMDA受体)并激动其抑制性受体(GABA受体)[9]。长期饮酒造成肝损伤进而导致硫胺素等营养物质缺乏[10]，造成神经营养障碍及脑部病变形成，如破坏细胞膜及血脑屏障完整性，干扰细胞内能量及物质代谢，致使颅内高能量需求部位的组织结构破坏[11]。MBD病理学改变主要为胼胝体中央部脱髓鞘，同时伴有水肿和坏死改变，背、腹侧相对完好，胼胝体部分或整体受累，亦可累及胼胝体外部位，如前后联合、半卵圆中心、皮质下白质及中脑大脑脚等[12]。

2.2临床表现及分型 MBD常见临床表现为智力下降、反应迟钝、精神行为异常、意识障碍、癫痫发作及肢体震颤等，符合脑病临床表现特点[13]。根据起病方式MBD分为3种类型[14]:①急性型，表现为昏迷等严重意识障碍，可伴有肌张力增高；②亚急性型，表现为快速进展的痴呆；③慢性型，表现为渐进性智能障碍及脑分离综合征等。本组2例皆慢性起病，均表现为以近事记忆减退为主的记忆力障碍、智能障碍，符合上述分型中慢性型特点，亦与文献报道相一致[15]。另外，本文2例均表现出视物模糊、复视及共济失调等非常见症状，推测与中枢神经系统的胼胝体外非典型部位，如视交叉和视束、壳核、小脑脚、U型纤维等潜在损伤有关。有文献报道非典型部位受累的MBD预后不良[16]。本文例1即表现为疾病复发加重病程，再次治疗后得以缓解。

2.3影像学特征 MBD临床诊断主要依据影像学检查。MBD影像学上多表现为胼胝体对称性改变，急性期表现为胼胝体水肿、变性改变，以膝部和压部受累明显。胼胝体体部中层异常信号而腹侧、背侧无受累的“三明治”夹层状病变是MBD亚急性及慢性期可出现的特征性影像学表现[17]。慢性期则表现为胼胝体萎缩和空泡改变[18]。影像学检查所提示的胼胝体病变部位与该病起病、临床表现及预后相关。MRI检查对胼胝体病变敏感，可用于判断病情及预后。疾病早期MRI检查即发现整个胼胝体病变者，多表现为不同程度的急性意识障碍，伴或不伴有锥体束征、肌张力障碍，此类患者多预后差；MRI检查显示部分胼胝体受累患者，常无意识障碍，表现为智力障碍及共济运动障碍等，此类患者多为亚急性或慢性病程，预后较好。本组2例均慢性起病，头颅MRI检查显示胼胝体压部、体部部分病变。

2.4诊断及鉴别诊断 MBD临床表现缺乏特异性，易误诊误治。目前，临床上MBD尚无统一诊断标准，现较公认的诊断标准[19]:①有大量饮酒史;②表现为急慢性意识障碍、精神症状及智力下降等;③MRI检查发现胼胝体对称性病灶;④排除其他疾病，如Wernicke脑病、可逆性胼胝体压部病变、脑血管病、中枢神经系统感染及多发性硬化等[20]。长期大量饮酒史和MRI检查发现胼胝体病灶是MBD诊断的重要依据，明确病史对MBD诊断具有重要意义。胼胝体部位脑梗死及累及胼胝体的中枢神经系统感染是临床上常需与MBD鉴别的疾病,鉴别诊断要点：①脑梗死：可表现为视物模糊、复视、头晕及记忆力减退等症状，以突发急性起病、进行性加重的肢体瘫痪、言语障碍、面舌瘫、眩晕、眼震及共济失调等症状和体征为主要临床特点；尽管发病人群趋于年轻化，但现发病者仍多为中老年人，且常有长期高血压病、糖尿病及高脂血症等脑血管病危险因素或上述疾病控制不佳；头颅CT检查可无明显异常或为低密度病灶，头颅MRI检查可显示为长T1、长T2信号、Flair 序列高信号、DWI高信号，临床明确脑梗死诊断时应强调患者临床特征与影像学检查所见病变相对应。②中枢神经系统感染：发病前常有上呼吸道感染、腹泻或全身感染性疾病史，伴有发热及乏力等非特异性感染症状，出现复视、眼动异常、认知功能减退、精神行为障碍甚至癫痫发作等症状及相关体征；头颅MRI检查多见双侧大致对称的颞叶、海马、胼胝体及丘脑等部位异常信号，可有脑电图慢波、棘波或复合波；腰椎穿刺脑脊液检查提示细胞数、细胞分类异常及蛋白高等感染性改变。

2.5治疗及预后 MBD临床治疗包括重视戒酒、均衡营养支持、及早应用B族维生素、改善循环及神经营养等综合治疗，可酌情应用糖皮质激素。早期大剂量硫胺素治疗可明显改善MBD患者预后[21-22]。尽管存在争议，但因糖皮质激素可减轻水肿，保护血脑屏障，故可选择性用于病程长、病情重、MRI检查显示胼胝体病变水肿明显或伴颅内非典型部位受累的MBD患者[23-24]。另外，需注意的是，因葡萄糖代谢消耗硫胺素，在补充硫胺素之前忌用葡萄糖。本文2例均给予大剂量B族维生素治疗，1例加用糖皮质激素治疗，症状均有明显改善，其中例1出院后症状反复，再次服用B族维生素及糖皮质激素后病情恢复，可见对于部分病程长、病情重及伴有营养不良等复杂情况的MBD患者，长期间断B族维生素治疗是有必要的，可持续改善神经症状并减少疾病反复。MBD患者预后差异性较大，胼胝体广泛受累或有胼胝体外皮层结构损伤者预后较差[25]。

2.6误诊原因分析及防范措施 分析本文2例误诊原因：①对本病认识不足。相对于脑梗死等脑血管疾病，MBD 发病率低，临床少见，部分临床及影像科医师对其认识不足，不熟悉其临床及影像学特征，导致误诊。②未能认真对患者病情进行分析。MBD临床表现缺乏特异性，且接诊医生未能根据病史、临床特征及医技检查结果对患者病情进行全面、深入分析，尤其忽视与急性脑梗死相鉴别，易导致误诊。③过多倚重影像学检查，未重视病史特点。本文2例均无高血压病、糖尿病及血脂异常等脑血管疾病危险因素，长期饮酒史明确，结合起病方式及病程特点，诊断时应考虑慢性酒精中毒及营养代谢性疾病的可能；上述头颅MRI改变可见于脑部炎性疾病及免疫性疾病等诸多疾病，并非脑梗死所特有，影像学检查可协助接诊医师完成疾病定位诊断，明确病变影像学特点，但疾病的定性诊断仍需依据疾病的起病形式、病程以及患者病史、临床表现等信息综合分析确定。

本文提示对缺乏脑血管疾病常见危险因素的中青年患者，尤其是营养不良者，当头颅MRI检查发现胼胝体部异常信号时，应询问有无长期大量饮酒史，要结合起病特点及实验室、影像学检查结果综合分析病情，从而对疾病进行定性诊断。

综上所述，MBD是慢性酒精中毒所致的胼胝体脱髓鞘病变，临床表现缺乏特异性。该病临床诊断过程中应强调长期大量饮酒史与头颅MRI特征性病变两者并重，并结合患者临床表现对病情进行分析，以避免误诊误治。及早给予足量B族维生素，必要时长期间断服用，酌情糖皮质激素治疗，可改善MBD患者预后。

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CauseAnalysisof2MisdiagnosedPatientswithPrimaryMarchiafava-BignamiDisease

LI Bo, XU Xiu-hong, XU Yu, YAN Jia-lan, WEI Shi-xian, WANG Xue-li
(Department of Neurology, Bethune International Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050082, China)

ObjectiveTo investigate clinical features, diagnosis and treatment methods, misdiagnosed causes and preventive measures of primary Marchiafava-Bignami disease (MBD).MethodsClinical data of 2 patients with primary MBD was retrospectively analyzed, and related literatures were reviewed.ResultsThe 2 patients were middle-aged male with a long term history of heavy alcohol consumption, and were admitted for blurred vision and diplopia for 1 month and dizziness and torpid reaction for 2 months accompanied by memory impairment and gait ataxia for more than 10 days respectively. The 2 patients were misdiagnosed as having cerebral infarction, but the conditions were not relieved after corresponding treatments. After admission in our hospital, chronic encephalopathia alcoholic and primary MBD was confirmed by examination such as magnetic resonance imaging (MRI), and then the 2 patients were relieved and discharged after treatments of high-dose of vitamin B group and appropriate amount of glucocorticoid in early stage of disease.ConclusionThe etiological factor of primary marchiafava-bignami disease is chronic alcoholism, and its clinical manifestations are lack of specific, and therefore clinicians should pay attention to differential diagnosis with cerebral infarction. The special MRI changes contribute the diagnosis.

Marchiafava-Bignami disease; Misdiagnosis； Brain infarction

050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院神经内科

王雪笠，电话：0311-87978341

R742

A

1002-3429(2017)11-0035-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.012

2017-08-02 修回时间：2017-09-01)