社区卫生服务站的慢性病管理工作探讨

2017-03-07吴燕芳

临床医药文献杂志(电子版) 2017年50期

关键词：服务站社区卫生慢性病

吴燕芳

（江苏省无锡市锡山区东北塘社区卫生服务中心，江苏无锡 214191）

社区卫生服务站的慢性病管理工作探讨

吴燕芳

（江苏省无锡市锡山区东北塘社区卫生服务中心，江苏无锡 214191）

目的总结社区卫生服务站医生在慢性病管理工作中取得成效。方法加强慢性病的认识管理、个案管理和正确引导患者积极参与自我管理。结论慢性病患者的健康知识知晓率、发现率、规范管理率及控制率都有明显提高。

认识；健康教育；自我管理；慢性病管理

随着人民生活水平的不断提高，慢性病的发病率越来越高，且年轻化趋势日趋凸现。有报道显示各类慢性病患病人数已超过三亿人，已成为现存的重大的公共卫生问题。慢性病分布广、病程长、费用高、致残、致死率高。所导致的死亡人数已经占到我国总死亡人数的85%，若不能及时有效地控制，将会带来严重的社会和经济问题[1]。但与10年前相比，社区居民对慢性病的认识有了很大的提高。总结一下取得成果原因，主要是：（1）政府主导，并鼓励社区参与，多渠道发展社区卫生服务工作；（2）坚持了基本公共卫生和基本医疗工作并重的原则。由于各方团结协作，我们作为工作行为落实主导方，为居民的健康付出艰辛的劳动。我作为一名社区卫生服务站工作人员，将我们这些年对慢性病管理中的一些心得与大家分享一下。

1 加强对慢性病认识管理

无论是患者还是医务人员，首先要提高对慢性疾病发生、发展、治疗、预后及并发症的认识。应转换思路，积极领会基本公共卫生和基本医疗并重的原则。在过去的若干年，由于受经济条件限制，居民的健康意识薄弱，我们的工作基本都是停留在对症治疗方面。所以现在我们不仅加强了对居民进行健康教育，还对辖区内居民进行健康体检和慢性病的筛查，做到及时发现，及时管理。对慢性病发展及预后起到了积极的意义，提高了患者今后的生活及生存质量。而患者对疾病的认识主要来自于我们医务人员，所以这就需要我们不仅要掌握更多慢性病的医学知识，还要学习社会学、心理学、营养学、运动学等知识，并充分运用在与患者交流的过程中，使他们获得相关健康知识和技能，逐步形成健康意识，树立正确的健康态度，从而形成一种健康的行为方式。在与他们交流的过程中我们不仅要有耐心、有信心，还要培养自己良好的沟通和表达能力。

2 个案健康教育和自我管理

在诊疗的过程中，我们时刻将健康教育工作融入其中。通过近十年努力，对慢性病患者进行健康教育，有效提高了患者的慢性病知识水平。尤其是这种单一、面对面健康教育形式，显现出我们对他关心和重视，虽然我们的医务工作者比较累，但是收效是非常显著的。如；患者，女性，糖尿病史7年，年龄54岁，身高156cm，体重78kg，服二甲双胍0.5mg，bid，格列齐特80mg，bid，血糖控制不好，空腹血糖一直维持在9～14mmoL/L，在我们社区医生深入浅出健康教育指导下，要求她学会自我管理，经过调节饮食结构，加强体育锻炼，坚持早晚各步行30min强度微汗，经过2个月的努力，体重减了十余公斤，现在血糖得到有效控制。人的精神面貌也焕然一新，她非常满意，还义务做我们的健康宣传员。正因为有这种以点带面宣传，再加上我们社区服务站作为社区的基层，工作相对中心或医院，压力和时间相对宽松，尽可能的解答病人的咨询和疑惑是我们工作的一个重要组成部分。诊疗过程中适时开展健康教育工作，为患者提供有意义的健康教育内容，对于不同的个体以及现存的健康状况，制定有效干预措施，提高了患者对疾病在发展过程中的认识，并鼓励患者积极主动参与自我管理，指导、培训患者加强自我管理的意识。病人认识的提高与他是否愿意积极主动参与自我管理密切相关。而科学、合理、有效的自我管理方法，能更好有效地控制自身慢性病的发生和发展，这与慢性病管理成效息息相关。当然我们还有更多其他方式的健康教育形式，如：专题健康教育讲座、健康知识小卡片、橱窗等等，在这里就不赘述。

3 信息化规范化管理

社区卫生服务站作为网底，发现患者及时上报、及时干预、及时规范管理，这一点我认为非常关键。我们充分利用到门诊来就诊的患者，发现慢性病确诊后及时建立健康档案和慢性病管理档案，并按照慢性病规范管理的要求，及时提供免费上门服务，并形成规范的、动态的电子管理机制。对患者在短期内能形成规范的管理，降低危险因素的发生，有效地控制了慢性病发展。经过我们这一系列的干预和规范管理，患者不论是慢性病健康知识的知晓率，还是疾病的控制和转归方面，都有一定的改善。如：患者，男性，62岁，吸烟。饮酒、肥胖，高血压史5年，血压170/100mHG，有时感觉胸闷，但是一直不愿意服药。我们社区医生就从他身边那些熟悉脑卒中，冠心病患者不按时服药，不及时治疗，导致严重后果的事例对他进行指导，还鼓励他减重，指导他建立健康的饮食习惯。并及时将患者情况上报我们的慢性病管理科，他们按照慢性病规范管理的要求，及时提供免费上门服务。我们的坚持总算感动了他，他也开始对慢性病的危害有了认识，开始坚持服药，3个月成功减重十斤，他说人感觉轻松了不少，现在胸闷感觉比原来少了。他非常感谢我们的医生。这样的个案很多，在这些个案管理中我们取得些成效，也得到很多赞誉，这样更坚定我们坚持走下去的决心。我们辖区还每年给予患者做一次基本的健康体检，同时我们也建立了非常和谐的医患关系。