初次人工全膝关节置换术后罕见并发症

孙卫国，杨德文，刘 冰，孙相福

（包头市第四医院骨一科，内蒙古 包头 014000）

・病例报告・

初次人工全膝关节置换术后罕见并发症

孙卫国，杨德文，刘 冰，孙相福

（包头市第四医院骨一科，内蒙古 包头 014000）

由于膝关节本身解剖位置、结构特殊及手术的复杂性，术后易出现并发症从而影响疗效，本文介绍2列作者在进修医院发生的罕见并发症。

人工全膝关节置换术；并发症；胸腔积液

本次报道患者并没有出现上述常见并发症，而是出现了较为少见的胸腔积液，具体病例；现报告如下。

1 一般资料

1.1 病例1

患者，李向红，女，38岁，因“双膝关节疼痛10余年，加重伴活动受限6年。”入院。患者于10年前诊断为：类风湿性关节炎。专科查体：双膝关节处于轻度外翻位，轻度肿胀，左侧明显；双膝浮髌试验（-）；双侧髌骨周围有压痛；双侧髌骨研磨试验双侧（+）；双膝麦氏征检查不配合；双膝抽屉试验、轴移试验及lachman试验（-）。左膝过伸试验（+），右膝（-）。右膝关节活动度：110°～5°～0°；左膝关节活动度：110°～0°～0°。双下肢皮肤颜色、温度正常，双足背动脉搏动好，双足末梢血供好，双下肢肌力4级、肌张力正常。右小腿外侧感觉迟钝。双膝关节HSS评分，左侧（45）分，右侧（50）分。术前查心彩超正常。肺部CT结果回报：（1）双侧胸膜腔积液伴双下肺膨胀不全。（2）心包积液。左膝关节手术切口无肿胀，无发红，无渗出，无脓性分泌物。小腿肿胀消退，足趾色泽，感觉活动正常。给予超声引导下胸腔穿刺抽液。共计抽出160mL，淡黄色引流液。患者症状缓解，最终生命体征平稳，术后7天出院。

1.2 病例2

患者，康喜斌，男，56岁，因：左膝关节疼痛10年，加重1年，入院。为系统治疗来诊。膝关节专科检查：跛行步态。双下肢等长。左膝部骨性膨大畸形，中度内翻畸形左侧5度，无明显内、外旋畸形，肿胀。左膝关节内外侧间隙压痛阳性，内侧为重，髌骨位置：正常，髌骨活动度：受限，浮髌试验：阴性，髌骨研磨试验：阳性，过伸过屈阳性，Lachman试验：阴性、前抽屉试验：阴性、后抽屉试验：阴性、轴移试验：阴性，侧方应力试验：阴性。髋关节活动自如，双踝关节活动自如。HSS评分：左侧（66）。入院后完善常规检查未见手术禁忌行左膝关节人工关节置换术。术后第5天，患者一般情况差。血常规示血红蛋白测定98g/L↓、C-反应蛋白测定13.6mg/dl↑；氧分压测定163.7mmHg↑、氧饱和度测定99.4%↑。血生化：钙1.92mmol/L↓、总蛋白50.5g/L↓、血清白蛋白27.5g/L↓、葡萄糖7.41mmol/L↑、肌酸激酶408.6U/L↑、无机磷0.69mmol/L↓、氯化物111.5mmol/L↑、肌红蛋白定量94.0ng/mL↑、脑利钠肽前体549.1pg/mL↑。给予面罩吸氧；申请输血，控制静脉液体入量，适量应用利尿剂，持续心电监护密切、监测中心静脉压；应用甲泼尼龙预防肺部栓塞，舒普深抗感染治疗；给予常规补钾补液治疗。给予低分子肝素抗凝、雾化吸入缓解呼吸症状。给予超声引导下胸腔穿刺抽液。患者病情逐渐缓解。于术后13天好转出院。

2 讨 论

导致术后胸闷、憋气的原因多为麻醉药残留、肌松作用未完全消除；导致呼吸肌无力、急性肺水肿、气胸或胸腔积液，呼吸、循环功能不稳定。本组2例患者为术后3天出现胸腔积液，可基本排除麻醉药物残留及手术麻醉损伤所致。根据胸腔积液病因，目前胸腔积液主要分为4类：各类型胸腔积液诊断依据[1-3]如下。（1）结核性胸腔积液：结核菌纯蛋白衍生物（PPD）呈阳性；超声波及胸部X线可确定存在胸腔积液；镜检下痰试验结果可检测出抗酸杆菌；可根据胸膜组织有典型结核性病理改变确诊。（2）恶性胸腔积液：胸腔积液检查为肉眼血性，积液量较多；临床症状主要为进行性消瘦、呼吸困难及胸痛；影像学检查、患者症状及有恶性肿瘤病史确诊有胸腔积液；胸腔积液细胞学检查及胸膜活检为阳性；胸腔积液血清癌胚抗原（CEA）＞20ng/mL，胸腔积液乳酸脱氢酶（LDH）＞500U/L；肺部CT成像显示有肿块或肺不张。（3）肺部炎性胸腔积液：胸腔积液渗出类型为渗出液，积液呈现脓性或黄色，具有黏稠性，所含中性粒细胞数量显著增加[4]。（4）其他胸腔积液：根据胸部X线、胸部C T检查、实验室检查、脏器是否正常及患者既往病史进行判断。本例患者出现胸腔积液与患者本身长期类风湿关节炎疾患造成身体免疫受损，易侵犯肺部发生间质纤维化，易合并感染，考虑为肺部炎性胸腔积液。第二例患者考虑与栓塞后导致肺组织缺血缺氧，并导致局部肺组织发生感染，炎性渗出，在局部炎症基础上可合并肺动脉高压，右心功能不全，导致胸腔积液，同时这两例也不能排除营养状况差，导致的低蛋白血症，从而出现胸腔积液。与由于人工关节置换手术术中失血及术后患者由于麻醉刺激、饮食障碍及应激反应，对患者造成再次打击，使患者抵抗力再次下降[5]。同时患者由于术后第二天复查X光片时周围环境温度的变化造成支气管炎最终导致肺炎性胸腔积液发生。

[1] 彭慧明,翁习生,翟吉良,等.初次人工全膝关节置换术后假体周围感染的微生物学及药敏分析[J]中华外科杂志2013,51(5):413-416.

[2] 李 杨,田 华,张 克,等.全膝关节置换术后复发性关节血肿的诊断与治疗[J]中华外科杂志2016,54(12):955-959.

[3] 陈有荣,万伏银,郭万首,等.初次全膝关节置换后的腓总神经损伤:危险因素及防治策略研究现状[J]中国组织工程研究2016,20(53):8043-8050.

[4] 宋 宁,张卫国.恶性胸腔积液的控制:英国胸科协会胸膜疾病指南(2010)解读[J]临床荟萃2011,26(7):557-563.

[5] 孙培静.儿童胸腔积液54例病因及临床特征分析[J]临床误诊误治2013,26(3):87-89.

R658.3

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ISSN.2095-8242.2017.050.9871.02

本文编辑：赵小龙