卒中相关性肺炎的研究进展

苑 艺，胡全忠*

（1.青海大学研究生院，青海 西宁 810001；2.青海省人民医院神经内科，青海 西宁 810007）

卒中相关性肺炎的研究进展

苑 艺1，胡全忠2*

（1.青海大学研究生院，青海 西宁 810001；2.青海省人民医院神经内科，青海 西宁 810007）

为了更好的预防SAP的发生，有诸多预测SAP发生的评分系统出现，然而并未有统一定论。A2DS2评分被诸多国家证实其灵敏性及特异度，对于有效预测SAP的发生有重要意义。

卒中；肺炎；卒中相关性肺炎；研究进展

卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是卒中后最常见的感染类型。而SAP又可分为急性、慢性。据最近研究，卒中患者急性期总感染率为30%，其中肺炎和尿路感染率均为10%，鉴于这种高发病率，需关注SAP的发生机制、预防及预后。

1 卒中相关性肺炎的发生机制

SAP被认为是主要由吞咽功能受损引起的，同时涉及意识障碍、气管插管、绝对卧床等。然而，若与仅有吞咽困难或意识障碍而无卒中发生的患者相比，观察得到卒中患者肺炎的发生率明显高于无卒中发生的患者，说明SAP的发病是有多种机制共同作用[1]。

1.1 全身免疫抑制的细胞学机制

中枢神经系统损伤后可影响机体的免疫反应。发生卒中后，随着促炎细胞因子的产生，机体内主要组织相容性复合物（MHC）Ⅱ类表达降低，通过多种机制的共同作用，使得免疫系统功能被抑制，从而使患者易患SAP。有研究表示，发生卒中后，脾细胞死亡从而使脾脏体积缩小，减少了T细胞促有丝分裂因子的产生，阻止T细胞增殖和促炎细胞因子的产生，均会导致机体出现免疫抑制[2]。

1.2 交感神经系统

交感神经系统（SNS）是连接神经系统及免疫系统的中枢桥梁，原发性和继发性淋巴器官由自主神经，主要是交感神经传出纤维大量支配。卒中患者的肾上腺素能神经末梢会发生过度活化，进而激活SNS。SNS激活后会导致机体外周器官中肾上腺髓质和神经末梢的儿茶酚胺分泌增多，儿茶酚胺可通过免疫细胞上的β-肾上腺素能受体起作用从而降低TNF-α并增加IL-10。Prass表明可能儿茶酚胺对卒中后免疫抑制有重要作用。

1.3 其他

吸入性肺炎的患者可以发现痰液中物质P的存在减少，而P物质则主要负责咳嗽和吞咽反射。患者发生卒中后，存在吞咽困难的患者其口腔内菌群可迅速变化，革兰氏阴性菌成为优势菌群[3]，在患者免疫抑制状态或发生误吸时，鼻咽部的细菌达到一定数量后便可导致SAP的发生。重要的是阐明机制并鉴定SAP的致病因子，以开发特异性靶向治疗以缓解中风后细菌并发症。

2 卒中相关性肺炎的预防

2.1 抗生素的运用

卒中急性期是否预防性使用抗生素目前尚无定论。卒中患者使用头孢曲松预防性治疗，是通过预防感染从而改善患者预后。而最近的研究则得出，卒中患者预防性使用抗生素虽然可以降低其SAP的感染率，但对于患者的预后无意义。因此，目前仍不能将预防性使用抗生素作为预防卒中患者发生SAP的常规治疗方案。

2.2 其他药物的运用

SAP的主要发病机制是由于卒中后机体产生免疫抑制。β-受体间接地通过降低交感神经紧张或通过直接拮抗影响外周免疫细胞的功能，从而影响卒中后免疫调节。既往认为β-阻滞剂可以降低SAP发病率。然而在最近的试验中发现β-受体阻滞剂没有降低SAP发生率，而是降低了尿路感染的风险，并且增加了卒中患者30天后死亡率[4]。总之，需要进一步的研究来阐明β-阻断剂治疗预防SAP的有效性。

3 卒中相关性肺炎的预测因子

目前还没有可靠的评分系统可在临床常规诊疗预测SAP发生的风险。对于已经开发出的几个用于评估SAP的风险的评分系统，如Chumbler评分、Kwon的肺炎评分等均未得到临床验证。A2DS2评分是以年龄，心房颤动等评分作为预测因子。该评分最大的优点在于其可操作性，为实际临床及大型干预实验提供了简洁方便的评分。有研究表明[5]，A2DS2评分≥4，对于SAP预测特异性为57%。因此，A2DS2评分可较为灵敏且准确地预测SAP的发生。

综上所述，SAP的机制、预防、预后及治疗均未达到统一认知，仍需要进行临床研究及长期随访。介于SAP的高发生率，且是卒中患者死亡的独立危险因素，应积极有效地预防和治疗SAP。

[1] Urra X,Laredo C,Zhao Y,etal.Neuroanatomical correlates of strokeassociated infection and stroke-induced immunodepression[J].Brain Behavior & Immunity,2017,60:142.

[2] Chamorro Á, Meisel A, Planas A M,etal.The immunology of acute stroke.[J]. Nature Reviews Neurology,2012,8(7):401.

[3] Ortega O, Sakwinska O, Combremont S, etal.High prevalence of colonization of oral cavity by respiratory pathogens in frail older patients with oropharyngeal dysphagia[J]. Neurogastroenterology& Motility,2015,27(12):n/a-n/a.

[4] Maier I L,Karch A, Mikolajczyk R, etal. Effect of beta-blocker therapy on the risk of infections and death after acute stroke--a historical cohort study.[J].Plos One,2015,10(2):e0116836.

[5] Development of a Clinical Score (A2DS2) to Predict Pneumonia in Acute Ischemic Storke.Stroke.2012;43:2617-2623.

R563.1

A

ISSN.2095-8242.2017.050.9888.01

本文编辑：李新刚

胡全忠