断指再植术后发生血管危象的因素及处理

肖思顺, 雷 青,魏 平

·临床论著·

断指再植术后发生血管危象的因素及处理

肖思顺, 雷 青,魏 平

目的 探讨断指再植术后导致患者发生血管危象因素及处理。方法 对73例(96指)断指再植患者资料进行回顾性分析。结果 73例(96指)中，一次性成活63例(82指)，术后发生血管危象10例(14指)，经二次探查存活6指，小切口侧切放血处理后成活1指。存活的89指经随访12～28个月，再植手指外形、功能、感觉均恢复良好。结论 断指再植术后发生血管危象原因复杂，术中血管吻合是关键，预防血管危象发生及血管危象发生后的积极正确处理，可提高断指再植成活率。

断指再植; 血管危象

2012年12月～2014年12月，我院骨科共收治73例断指患者96指，术后发生血管危象10例14指， 笔者回顾性分析患者资料，总结血管危象发生的因素及处理方式，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组73例，男56例，女17例，年龄2～63岁。共96指，其中拇指17指，示指31指，中指21指，环指15指，小指12指。致伤原因：切割伤27指，电锯伤23指，撕脱伤13指，绞伤12指，刀伤10指，绞伤6指，重物砸伤5指。受伤距再植时间30 min～10 h。

1.2 治疗方法 臂丛麻醉下手术。在显微镜下彻底清创，探查并暴露血管、神经、肌腱。标记可行吻合的血管神经，适当修正指骨断端并用克氏针或钢板固定，依次用无损伤缝线缝合屈伸肌腱、吻合神经、缝合指静脉及指动脉。对于末节或指尖部位离断者，动静脉吻合比例为1 ∶1，或吻合1条动脉后行指端侧小切口放血处理；对于中节离断者，动静脉吻合比例为2 ∶2；对于近端部位离断者，动静脉吻合比例为1 ∶2。血管吻合成功后缝合皮肤，石膏外固定，术后常规“3抗”治疗。对动脉危象断指，静脉推注并在断指断指根部两侧肌肉注射罂粟碱共30 mg，同时给予镇痛治疗，如发生恶化，立即手术探查。对静脉危象患者，静脉回流不足或痉挛，应用肝素后在指侧方作侧切口放血或甲床放血等措施。于术后第5天开始按断指再植手术后分阶段进行指体运动功能恢复指导。

2 结果

本组一次成活63例82指，术后发生血管危象10例14指，其中动脉危象7例9指，静脉危象3例5指。术后发生血管危象时间：24 h内3指，24～48 h内8指，48～72 h 2指，72 h以后1指；其中发生在白天6指、夜间8指。血管危象发生于48 h内的11指行二次手术探查后成活6指，发生于48 h之后的3指行小切口侧切放血对症治疗后成活1指。术后坏死7指：2指示指近端完全离断，分别于术后第2、3天出现动脉危象，再植指行血管探查后再吻合后仍然坏死；2指为机器冲压伤，术后发生动脉危象经探查后坏死；1指示指冲压伤，于术后第2天出现动脉危象，手术探查后再植指坏死；1例机器绞伤和1例小儿末节离断再植处理无缓解，再植指坏死。存活的 89指经随访12～28个月，再植手指外形、功能、感觉恢复均良好。

3 讨论

血管危象是断指再植术后最严重的并发症，直接影响断指再植存活 。需积极预防血管危象发生，并在血管危象发生后及时有效处理。笔者体会如下。

3.1 术前妥善存放断指 将断指存放于2～4℃的低温环境，保持低代谢水平，减轻组织变性。本组有1例示指切割伤患者在运输断指过程中用冰块保存，断指局部冻伤，导致再植术后发生动脉危象，经二次探查后仍不存活，遂行解脱术后残端修补。由于指缝吻合的血管发生血液通路受阻，而危及移植组织及再植指体成活的病理现象，多发生于术后72 h 。

3.2 术中处理 手术对血管的刺激可使血管痉挛或内膜损伤致血栓形成[1]。术后早期血管危象发生于24 h以内，以血管栓塞为主，术中清创不彻底、血管内翻吻合及血管缝合不对称均可导致血栓形成，应及时行手术探查，处理吻合口。如吻合口附近有血肿形成，应清除血肿并观察血管是否栓塞；如为难以缓解的血栓形成，必要时切除栓塞段，重新修复血管。本组血管危象发生于48 h内的共11指，均行手术探查，成活6指。术后晚期危象发生于48 h之后[2]，以血管痉挛为主，应积极抗凝解痉治疗。如为血肿形成，可直接压迫血管引起血运回流障碍，也可产生毒素引起动脉痉挛[3]，应拆开部分缝线，清除再植断端血肿并充分引流。对于静脉回流障碍者，需抬高患指，经处理后若仍未改善，可顺静脉回流方向按摩手指，如仍无改善，可将再植端远端缝线拆开，在再植端远端行放血治疗。对于动脉血供不足者，需降低患指，增加血流动力。再植指体出现血管痉挛可行指端小切口放血，切口需深达真皮层，并于甲床出肝素纱布湿敷。本组术后行放血治疗3指，成活1指。发生血管危象后，如考虑血管痉挛，可通过硬膜外神经阻滞或臂丛神经阻滞快速解除血管痉挛，也可同时静脉注射及断指根部注射罂粟碱30 mg观察。

3.3 注意以下影响因素 ① 患者术后因疼痛、焦虑、担心术后恢复等不良情绪刺激交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加，引起血管痉挛收缩，导致吻合口供血不足，血供血流减慢血栓形成。因此对患者需给予镇静、止痛处理及精神安慰，缓解其消极情绪。② 秋冬季夜间室温低或局部冷刺激均可影响吻合血管稳定性，使外周血管痉挛，诱发血管危象。本研究中夜间发生血管危象多于白天，因此需加强保暖，保持室温25℃左右，并以烤灯照射局部保温，有助于血管危象解除。③ 烟草中的尼古丁可使小动脉痉挛，增加手指血管阻力，使血小板凝集，增加血液黏稠度，使血流速度减慢，从而诱发动脉危象。有研究[4]统计，有吸烟史的患者断指再植术后血管危象发生率是无吸烟史患者的1.79倍。本组发生血管危象患者中男性居多，其中3例患者因主动吸烟所致。应给予山莨菪碱扩血管、肝素等降低血液黏滞度，并劝导、阻止主动及被动吸烟，防止再植手指坏死。

综上所述，断指再植术后发生血管危象原因复杂，术中血管吻合是关键，预防血管危象发生及血管危象发生后的积极正确处理，可提高断指再植成活率。

[1] 张 波，黄 克，李 林. 断指再植成活影响因素的分析研究[J]. 微创医学，2009,4(5):539-540.

[2] Sebastin S J，Chung K C.A systematic review of the outcomes of replantion of distal digital amputation[J].Plast Reconstr Surg，2011,128(3):723-737.

[3] 何 旭,侯书健, 赵 靖,等.断指再植术后血管危象的多因素分析[J].中华手外科杂志,2007,23(1):38-40.

[4] 陈淑琴. 断指再植术后血管危象多因素分析及预防[J].中华护理杂志,2009,44(12):1075-1077.

(接收日期：2017-04-06)

Factors and treatment methods on postoperative vascular crisis of finger replantation

XIAOSi-shun,LEIQing,WEIPing

(DeptofOrthopaedics,theThirdHospitalofChangsha,Changsha,Hunan410015,China)

Objective To analyze the factors on circulation crisis and find out the treatment methods to improve the survival rate. Methods The causes and treatment of circulation crisis in digit replantation were analyzed in 73 cases(96 fingers replantation). Results Among 73 cases with 96 fingers in the study，63 cases 82 fingers were survival one time，circulation crisis occurred in 10 cases with 14 fingers. 6 fingers were survived through operative exploration,1 finger survived after a small incision lateral cut bloodletting treatment. The appearance, feeling functional recovery of the survival 89 fingers were good during the follow-up of 12～28 months. Conclusions Circulation crisis occurred by a variety of factors, high quality anastomosis is crucial to the success of crushing fingertip replantation.The prevention of vascular crisis and actively deal with vascular crisis can improve the survival rate of replantation.

finger replantation; circulation crisis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.023

长沙市第三医院骨科, 湖南 长沙 410015

肖思顺,男,主治医师,主要从事创伤、手外科研究,E-mail:15233679@qq.com

R 658.1；R 619

A

1008-0287(2017)04-0447-02