消化道穿孔的内镜下处理

徐 亮

（常州市第三人民医院，江苏 常州 213001）

1 TTSC

TTSC（trans-the-scope-clips），又称Hemoclips或Endoclips，是目前为止内镜下使用最为广泛的器械。TTSC最初设计用于止血或标记，后来又用于关闭创面。这些金属钛夹通过内镜钳道使用，闭合方式相同或类似，在型号大小及闭合力度方面有所差别，最大的适合夹闭范围一般为10 mm。常用的金属夹包括Quick Clip（日本Olympus）、Resolution Clip（美国Boston）、Instinct Clip（美国Cook）以及国内新上市的和谐夹（南京微创）等。另美国Cook公司生产了一种三爪金属夹Triclip，但临床应用有限，研究报告不多。然而金属夹虽然有着普遍的应用，但其体积小，张开跨度有限，闭合力度不足，尤其是对于较大及深层或全层创面力有不逮。对于较大的难以一次性夹闭的穿孔，常需使用多枚钛夹或通过多种方法缩小穿孔后再夹闭[1]。且TTSC适用于整齐吻合的创面，对于不规则的、分离的创面闭合较为困难。

2 OTSC

OTSC（over-the-scope clip system）（Ovesco Endoscopy，Tubingen，Germany）又称Bear Claw，由德国Ovesco公司于2008年推出。顾名思义，OTSC区别于TTSC，是一种外置于内镜头端的金属夹，而非穿过内镜钳道方式发挥作用。OTSC分3种型号：圆齿型夹（a型）、尖齿型夹（t型）和长、尖齿型夹（gc型），分别适用于消化道不同的部位及创面大小。在使用时还需要两种辅助器械：双臂钳和组织锚。前者可抓取创面的两侧边缘并收紧拖拽入透明帽，后者通过三个分叉固定并攫取组织。OTSC有能力抓取消化道管壁全层，抓取范围大，获得组织多，收紧力度强，在病变部位稳定性好，对病变周围正常组织影响小，在消化道穿孔包括食管、胃、结肠穿孔方面有着良好的效果，在消化道瘘以及消化道出血方面同样有着明显优势[2]。2014年欧洲消化内镜协会关于医源性穿孔诊治共识意见中提到：穿孔10～30 mm推荐使用OTSC夹，必要时联合使用圈套器或TTSC内镜夹，不推荐单独使用TTSC夹。

国外有报道将OTSC应用于治疗ERCP术后十二指肠巨大穿孔，取得了满意的疗效，避免了外科手术治疗[3]。但由于较大的咬合力度及范围，在OTSC的临川应用中偶尔也会产生一些问题。Yaseen Alastal等人报道了一例慢性十二指肠巨大瘘经OTSC治疗后出现了胆汁淤积所致的急性胆管炎，患者曾行Billroth II式手术，钛夹放置位置过于接近十二指肠大乳头，梗阻了胆汁流出通道[4]。

目前有一种目前应用较少的新型OTSC，称为Padlock Clip（ Aponos Medical，Kingston，NH），由镍钛合金六角星形环外圈及六枚内置针组成，释放后可以360度的方向压迫并闭合组织。Padlock Clip简单易用，在处理不同的病灶中都有着良好效果，尤其在消化道反复出血及呼吸道食管瘘等困难病例中表现出色[5]。

3 KING closure

即尼龙绳+金属夹闭合术，最早由日本学者松田在2003年美国DDW上作了专题介绍，次年论文正式发表在Gastrointest Endoscopy。这是一种类似于外科荷包缝合的消化道创面闭合技术。具体操作为经胃镜钳道用异物钳将尼龙绳送至手术部位，使创面位于尼龙圈中央，经胃镜工作通道置入金属夹，尽量以垂直角度将尼龙绳钳夹固定于创面周边，形成荷包将创面包住，最后勾住尼龙绳拉环并收紧闭合缺损胃壁。目前常用尼龙圈有Olympus尼龙圈和LeCampTM尼龙绳。LeCampTM尼龙绳尼龙圈为一种新型尼龙圈，操作简便，效果确切，改进了以往尼龙圈操作繁琐、需要双腔镜等不足。但在闭合较大消化道全层缺损时，会由于较大的张力而出现难以关闭、创缘撕裂、闭合不完全、术后漏等问题。此外在收紧过程中若力度较大，尼龙圈同样存在断裂可能。

4 组织胶

即Sealants，是一种组织黏合及止血剂，由纤维蛋白原和凝血酶组成，当两种成分混合时会形成非细胞性凝块。所以在使用时需要用到双腔导管[6，7]。组织胶多用于内镜直视时局部喷涂覆盖处理较小穿孔。在使用前，需要使用胆汁刷或APC对黏合部位做去表皮处理，这样组织就会生长在一起从而牢固吻合。组织胶单独使用时适用于直径小于1 cm的穿孔，如较小的食管、胃术后瘘，也有将组织胶注射到较大缺损创缘粘膜下层以缩小创面最后填补的。此外还可以用于其他方法闭合之后，喷涂于缝合后的创面，以巩固闭合效果[8]。

5 内镜下缝合

随着ESD、NOTES等手术对内镜下穿孔闭合需求的不断提高，仿外科缝合方式的内镜下缝合技术应运而生，包括InScope Multi-Clip Applier（IMCA，InScope）、Tissue Approximation Device（TAD，InScope）、Eagle Claw（Olympus）、EndoCinch suturing device （C.R.Bard，Inc）、Overstitch（Apollo Endosurgery）等。

IMCA是一种多钛夹释放装置，可一次性释放4个钛夹，可有效关闭直径2 cm的创面。

TAD又称T-tags，是一种更接近外科缝合的技术，是通过使用两根穿刺针穿过穿孔两侧后释放T形金属棒，再将两根线打结收紧穿孔[7]。这是一种独特的创面外翻的缝合方式，在操作时穿刺针易伤及邻近器官及组织，这种缺陷可通过在内镜前端安置一个透明的塑料保护套来解决，大大增加了安全性[9]。

OverStitch是目前最成功的内镜下缝合装置，已投入市场使用。这是一种与Eagle Claw相似、在内镜下完全还原外科缝合方式的技术。可进行创面的单纯间断缝合或连续缝合，也可行“8”字缝合。缝合操作过程相对简单，缝合效果更为可靠，缝线可吸收，常用于各种消化道全层缺损的闭合及支架的固定，效果显著，有着普遍的适用性。

Reem等人曾做过一个122例样本的多中心回顾性研究，总结内镜缝合装置OverStitch在闭合消化道缺损及固定支架方面的效果。样本包括47例支架固定，40例瘘口，15例漏，20例穿孔，平均年龄52.6岁，其中44.2%的人先前接受过治疗且绝大部分都成功了。此次研究中79.5%的患者取得了短期的手术成功，而随访68天后获得长期临床成功的比率为78.8%。在这些患者中，穿孔闭合的远期成功率高达93%，支架固定的成功率为91.4%，瘘口愈合率为80%，但吻合口漏的治愈率仅有27%。总体而言，内镜缝合对消化道缺损及支架固定的处理方面安全有效，支架移位情况大大减少，大多数患者在长期随访中也未发现其他并发症。但吻合口漏治愈率目前仍然不高，内镜缝合对于这方面的治疗效果也有待进一步观察[10]。

内镜下缝合技术具有巨大的发展空间和更好的应用前景，但目前多缺乏临床经验积累或仍处于动物实验阶段，其完善和推广有待努力。

6 真空吸引技术

内镜下真空吸引技术（endoscopic vacuum therapy，EVT）是将一块聚氨酯海绵固定在胃管顶端，海绵经过裁剪，使其大小恰小于瘘口，随后在内镜下置入瘘口处，另一端接吸引装置，保持持续吸引。真空吸引可以起到减少渗出，促进血液循环，更能起到诱导肉芽组织增生的作用，从而加快缺损愈合。这套装置一般2～3天更换一次，疗程平均28天，约更换9次海绵[11]。EVT的总体治疗成功率为84%～100%，平均可达90%，且副作用较少，适用于食管和结直肠全层缺损，如消化道术后瘘等，尤其适用于不大的感染性渗出性创面[12]。

7 支架技术

支架多为圆筒状金属网，对穿孔有隔离及支撑作用，适用于消化道管腔较小且呈圆筒状的部分，如食管、十二指肠及结肠。绝大多数支架为自延展性金属材料制成，如Alimaxx-E（Merit）、Wallflex PC（Boston Scientific）、Evolution（Cook）等，只有个别采用塑料，如Boston公司的Poly fl ex。支架分为全覆盖型及部分覆盖型，其中全覆盖型由于移除方便而更受欢迎。支架使用中的一个最主要的问题就是移位，这种情况可以通过使用大型号支架、带固定结构的支架及使用钛夹固定等方法避免[13]。

8 内镜套扎治疗

内镜套扎通常用于带蒂息肉的套扎治疗，同样也可以通过套扎穿孔周围组织以闭合闭合，但仅适用于直径较小的穿孔（约0.5 cm左右）。有研究表明在消化性溃疡导致的较小穿孔治疗效果上，套扎治疗不输于手术且并发症更少，成功率可达89.21%[14]。但总体而言内镜下套扎治疗适用范围窄，使用较少。

9 封堵伞技术

封堵伞技术（cardiac occluder device）是移植沿用心房间隔缺损封堵伞技术。具体是用两个由一短蒂相连的镍钛记忆合金圆盘状带膜网状伞，将其压缩入推送器，再由内镜置入穿孔处后打开，使两伞分别位于穿孔的两侧，最后释放，从而达到封堵穿孔的效果。这种技术在动物实验上很成功，但由于昂贵的价格及自身不可吸入性难以在临床上推广应用[15]。

10 移植封堵

即“Plugs and grafts”技术，是一种采用生物活性材料封堵闭合消化道全层缺损的方法。常用器材有Vicryl plug和Surgisis。其中Surgisis是一种用绵羊小肠粘膜下层制成的非细胞生物活性假体基质，与合成假体材料相比有效避免了异体排斥、败血症、继发瘘等潜在危险，在处置感染病灶方面效果良好。薇乔网联合纤维蛋白胶同样效果确切，是将薇乔网置于缺损上，纤维蛋白胶覆盖在薇乔网上，同时将其注入缺损边缘的粘膜下层以彻底封堵[13]。

11 结 论

消化内镜的快速发展带来了EMR、ERCP、ESD、EFR等内镜下手术，为各种消化道疾病寻求便捷、微创的治疗方法同时也产生了更多的消化道穿孔。NOTES作为一种新兴的技术也在悄然兴起，消化道作为人体内最大、最长、衔接面最广的自然腔道，同样是NOTES手术的通衢大道，必将成为各种手术的理想入路。而制约其发展的一大因素就是消化道穿孔的高效修补方法。传统的金属夹已捉襟见肘，新兴的OTSC力有不逮，生物组织胶、支架、尼龙绳、套扎各有适应范围同样各有局限。内镜手术的发展需要真正如外科手术般高效、普适、可靠的修补技术，除了依据适应症灵活选用合适闭合方法外，内镜下缝合技术的发展令人期待。

[1]Al Ghossaini N,Lucidarme D,Bulois P.Endoscopic treatment of iatrogenic gastrointestinal perforations: an overview.Digestive and liver disease : official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver,2014,46:195-203.

[2]赵九龙,李兆申.外置内镜夹在消化道穿孔、瘘(漏)及出血内镜治疗中的应用.中华普通外科杂志,2015:30(5):3.

[3]Donatelli G,Dumont JL,Vergeau BM,Chiche R,Quioc JJ,Tuszynski T,et al.Colic and gastric over-the-scope clip(Ovesco) for the treatment of a large duodenal perforation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Therapeutic advances in gastroenterology,2014,7:282-4.

[4]Alastal Y,Hammad TA,Nawras M,Khalil BW,Alaradi O,Nawras A.Acute Cholangitis following Biliary Obstruction after Duodenal OTSC Placement in a Case of Large Chronic Duodenocutaneous Fistula.Case reports in gastrointestinal medicine.,2015:647806.

[5]Armellini E,Crino SF,Orsello M,Ballare M,Tari R,Saettone S,et al.Novel endoscopic over-the-scope clip system.World journal of gastroenterology,2015,21:13587-92.

[6]Willingham FF,Buscaglia JM.Endoscopic Management of Gastrointestinal Leaks and Fistulae.Clinical Gastroenterology and Hepatology,2015,13:1714-21.

[7]杨烈红.消化内镜诊疗相关性穿孔的内镜治疗分析.临床医药文献杂志,2014,1(12):2193.

[8]Hashiba K,Siqueira PR,Brasil HA,D'Assuncao MA,Moribe D,Cassab JC.Endoscopic treatment for gastric perforation using T-tag and a plastic protection chamber: a shortterm survival study.Arquivos de gastroenterolog ia,2011:48:159-62.

[9]A Large Multicenter Experience With Endoscopic Suturing for Management of Gastrointestinal Defects and Stent Anchorage in 122 Patients,Clin Gastroenterol,2015,0(0):1-5.

[10]Winder JS,Pauli EM.Comprehensive management of full-thickness luminal defects: The next frontier of gastrointestinal endoscopy.World journal of gastrointestinal endoscopy,2015,7:758-68.

[11]Mennigen R,Senninger N,Laukoetter MG.Novel treatment options for perforations of the upper gastrointestinal tract:endoscopic vacuum therapy and over-the-scope clips.World journal of gastroenterology,2014,20:7767-76.

[12]Goenka MK,Goenka U.Endotherapy of leaks and fistula.World journal of gastrointestinal endoscopy,2015,7:702-13.

[13]李亚飞.上消化道穿孔120例内镜套扎治疗.中外医学研究,2013,11(8):135.

[14]刘 明.消化内镜诊疗相关性穿孔的内镜治疗现状.世界华人消化杂志,2009,17(30):3123-7.