盲端综合征的研究进展

徐 玉， 张小弟， 王智翔

(1 西安医学院， 西安 710000； 2 陕西省核工业二一五医院 普外三病区， 陕西 咸阳 712000)

盲端综合征的研究进展

徐 玉1， 张小弟2， 王智翔2

(1 西安医学院， 西安 710000； 2 陕西省核工业二一五医院 普外三病区， 陕西 咸阳 712000)

盲端综合征是胆总管十二指肠侧侧吻合术后少见的并发症，罕见于自发胆囊-胆管-消化道内瘘后和胆总管空肠端-侧吻合术后。在微创外科技术发展以前，传统外科手术曾是其主要的治疗手段。回顾了近年来盲端综合征的研究进展，认为经内镜逆行胰胆管造影是确诊该病的主要方法，经内镜乳头括约肌切开术联合胆道清理是盲端综合征最简单、有效的治疗措施。同时还通过对大量相关文献的研究，并结合临床实际情况，对盲端综合征作出了简要综述，以期提高对盲端综合征的重视。

胆囊切除术后综合征； 胆总管造口术； 综述

盲端综合征是指胆总管十二指肠侧侧吻合术(choledochoduodenostomy,CDD)后，由于食物残渣或结石等蓄积在胆肠吻合口至Vater壶腹部形成的盲袋内，从而引起一系列的临床症状(如上腹痛、发热、寒战、恶心、呕吐、黄疸等)[1-6]，也称盲袋综合征、盲窝综合征或污水池综合征。其最早于1976年被首次报道，在CDD术后的发病率为2.5%～15.7%[1-3，7-9]，是一种较为罕见的疾病。盲端综合征虽主要见于CDD术后患者，但即使是胆肠端侧Roux-en-Y吻合术，或胆总管十二指肠瘘[3，10]也有出现的可能。笔者结合相关文献，对盲端综合征进行详细的分析，并对盲端综合征的临床表现、影像学诊断和治疗方法进行了简要综述。

1 盲端综合征的临床表现

盲端综合征缺乏特异性临床症状[2,7]，早期可由于盲袋内的细菌不断增殖导致胆盐不结合而出现脂肪泻、消化不良等症状，但临床上并不常见[1-2,5,11]。也可因胆道积气致使胆管压力增高刺激胆管壁神经丛引起上腹部疼痛。常见的临床表现有反复的上腹部疼、发热、寒战、黄疸或消化道症状等，但缺乏特异性。严重者可引起急性化脓性胆管炎、胰腺炎、肝脓肿等疾病并伴随相应的临床症状[2-5，9，11-14]。

2 盲端综合征的影像学诊断

盲端综合征的临床诊断首先依靠病史，既往数十年前有CDD手术史是诊断的关键[1,4,9]，故应详细询问病史，认真查体[1-2,7]。大多数盲端综合征患者肝功能指标有异常[14]，但无特异性实验室检查，诊断上常依靠影像学检查。影像学明确诊断的依据是发现胆总管远端有食物残渣或结石等，有价值的诊断线索包括扩张的胆管、胰管和一些由于胆管炎、胰腺炎、肝脓肿等疾病导致的其他一些病变[1,3,7,13]。临床上常用的影像学检查有腹部X线、B超、CT、内镜和磁共振胰胆管造影(MRCP)等检查。

2.1 X线检查 无症状的盲端综合征患者往往通过X线的检查可发现胆道积气[1-2,5](胆道积气是胆肠吻合术后重要的征象)。有症状的患者，右上腹部的阳性结石可通过X线检查发现，而对于难以辨别的胆道结石，可通过上腹部CT进一步明确。对于在患者腹部平片上发现胆管扩张或胆管远端结石影(尤其是CDD术后)，应考虑盲端综合征可能[1-2]。另外通过X线下钡餐造影若显示钡剂有胆管内反流，使胆总管远端有结石或食物残渣等显影则有助于诊断盲端综合征[1,5]。胆囊造影与静脉胆道造影检查能够通过观察有无造影剂排空延迟来诊断胆道有无病变，但是随着B 超检查的广泛普及，加上口服造影剂对肝功能存在损害，且显影不佳，目前临床上已经很少应用。

2.2 B超检查 B超检查具有价格低廉、无创伤、可动态重复观察等优点，现已作为胆道疾病常规检查的首选方法[1,15-16]。通过腹部B超检查可以发现胆道有无积气，有无胆管及胰管扩张，胆管内是否有结石、碎屑等，也可以发现一些胆管炎、胰腺炎、肝脓肿等病变表现[1]。临床上盲端综合征患者应常规行腹部B超检查，观察有无胆道积气、胆管扩张、胆总管远端有无结石及食物碎屑等。但是腹部B超检查极易受肠内积气干扰，因此常需与其他检查相结合。

2.3 CT检查 上腹部CT能够清晰的观察到胆管壁变化，对于早期的盲端综合征可发现胆道积气征象[1]。如果CDD术后，患者反复出现腹痛、发热、寒战，黄疸等，或CT表现为胆总管扩张，胆总管壁增厚(向心性)，胰管扩张或者胆管炎、胰腺炎、肝脓肿等病变表现时，应怀疑有盲端综合征[1，5，17]。通过腹部CT检查，最有助于诊断盲端综合征的依据仍是在CDD术后患者的胆总管远端发现食物残渣或结石蓄积等表现[1，5]。

2.4 内镜检查 内镜检查主要包括经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、超声内镜(EUS)检查。ERCP是目前确诊盲端综合征的重要检查手段，也是结合内镜下治疗的最有效措施[2-3，5，7-8]。通过ERCP能对胰胆管系统的结构及走形显像，更能明确结石、碎屑的位置、大小、形态、个数，进而为胆道清理奠定基础[18]。若在CDD术后患者的胆总管末端明确发现食物残渣或结石等存在时，临床上足以确诊为盲端综合征。但是因其有创性，并存在有一定的失败率和并发症，使ERCP在临床应用中受到一定限制，尚不适合作为常规检查。需要注意的是，既往文献很少提及经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)及经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)在盲端综合征中的价值。笔者认为，对于诊断不是十分明确的，且ERCP失败的患者，PTC具有确诊价值，PTC可以显示整个胆道情况以及吻合口情况，可作为ERCP失败后的进一步诊断手段。同时对于炎症较重患者，PTCD亦可以为手术争取时间[19]。EUS检查不仅能显示胆管形态和病变范围，还能够观察胆管及管腔外病变情况，现已成为胆胰疾病诊断的重要工具[20]。通过EUS可排除肠管积气干扰，能够发现胆总管远端结石[21]，研究[22]表明，其在胆道和胰腺疾病中诊断的敏感度和特异度分别达96.2%和88.9%。所以，对于ERCP失败的盲端综合征患者，可考虑行PTC或EUS。

2.5 MRCP检查 MRCP检查由于其无创、安全、无并发症等优势，逐渐受到临床工作者的青睐，已成为目前胆道疾病诊断的重要方法[23]。MRCP 检查可以清晰的显示整个胆道系统，对扩张的胆管能充分显影，能够将早期盲端综合征的胆道积气与其他胆道疾病引起的胆道结石或肝脏病变导致的肝内钙化鉴别开来(盲端综合征早期胆道积气的形态在MRCP表现上多不固定，常靠近位置超前的胆管，远端胆管多无扩张)。在胆总管结石的诊断中MRCP较B超、CT更有优势[22]，但对于胆总管远端结石诊断的准确性较ERCP[24]、EUS[25]低。相信随着MRCP的不断普及和清晰度的提高，其在胆道疾病的诊断价值会越来越受到重视。

以上5种影像学检查方法中，腹部B超可作为盲端综合征的初步筛查手段，必要时结合上腹部CT或胰胆管水成像。而对于高度疑似盲端综合征患者，可使用ERCP明确鉴别诊断，对于ERCP失败的患者可考虑进一步行EUS或PTCD。

3 盲端综合征的治疗

盲端综合征的治疗方法主要包括：内科治疗、内镜下治疗、外科手术治疗。至于通过PTCD放置支架是否有治疗价值，文献极少提及，笔者对此也未能尝试。

3.1 内科治疗 适用于症状较轻、或高龄并伴有严重基础疾病不可耐受内镜下或手术治疗者。主要手段包括终生间断口服抗生素，纠正水电解质平衡紊乱，营养支持。若有腹痛、发热、寒战、黄疸等急性症状发作时，可同时给予禁饮食、胃肠减压、抗感染、保肝、解痉、中医中药治疗等[11]。尽可能避免出现急性化脓性胆管炎、胰腺炎、肝脓肿等严重并发症的发生。

3.2 内镜下治疗 经ERCP证实胆总管远端有结石或食物残渣等存在时，可行经内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)进行胆道清理。因其手术简单、有效消除盲端、应用方便、治疗有效等优势，成为目前治疗盲端综合征的主要方法[2-4,7-8,14,26-28]。EST取石给患者带来的痛苦小，收益大，避免了二次手术的困难性及风险性，甚至在日本对于肝内肝管结石也推荐一线使用EST取石[29]。但目前对于年轻、乳头肌功能正常的患者，不建议行EST，因为国际上大多数研究都对保留乳头肌的功能予以肯定。这里需要探讨的是盲端综合征患者胆道清理后或胆道再造后，乳头肌功能是否能恢复正常；有人认为乳头肌功能丧失或减退是盲端综合征一个原因[1,3,30]；也有人认为胆道清理后一些盲端综合征患者的乳头肌功能可恢复正常，建议对早期患者仅行内窥镜下放置球囊扩张、支架置入[4-5,8-9,14,31-32]，或仅行内窥镜下胆道清理而不对Oddi括约肌进行切开也能有效的治疗盲端综合征[3,13]，但目前尚缺乏大样本试验研究支持。超声内镜引导下胆管引流(EUS-BD)目前主要分为3种：超声内镜引导下顺行胰胆管造影术、EUS与ERCP会师术(EUS与EUS-RV)及透壁引流术，其中透壁引流术又分为胆总管十二指肠吻合术、肝管胃吻合术[33]。对于ERCP失败的胆管梗阻的患者，EUS-BD可以给患者提供有效的治疗效果[14,34-35]，研究[33,36]表明EUS-BD可作为严重胆道梗阻且经ERCP失败的重要补救措施，对于严重胆道梗阻的患者ESU-BD比PTCD更值得推崇[27,37]。这也成为微创技术对严重胆道梗阻治疗的一大进步。所以，对于ERCP失败的盲端综合征患者，可考虑行EUS-BD或PTCD进行有效的姑息治疗，以延缓病情发展，改善临床症状。

3.3 外科手术治疗 传统外科手术治疗(Oddi括约肌成形术、胆总管切开取石术等)曾经是治疗盲端综合征的主要方法，但是随着近年来微创技术的发展 ，绝大多数盲端综合征患者避免了外科手术的治疗[3-4,8,38]，ERCP联合EST取石在胆总管下端结石治疗中已替代传统开刀手术[39]。对于严重吻合口梗阻或内镜下治疗无效的患者可行传统的外科手术，如肝总管空肠Roux-en-Y吻合术或胆总管空肠Roux-en-Y吻合术等[3-5,14]。而对于症状反复发作，且乳头肌功能正常的盲端综合征患者，笔者结合临床经验总结出可拆除原胆肠吻合口，进行胆道清理恢复正常胆管通道。

4 小结

盲端综合征虽是临床上少见疾病，但仍有出现或发病率增高的可能[7]，因此在临床诊疗过程中要有这种疾病的鉴别诊断意识和规范治疗措施。ERCP检查可作为盲端综合征确诊的有效手段；对于症状较轻或伴有严重基础疾病者可行内科治疗；内窥镜下ERCP联合EST行胆道清除是目前治疗盲端综合征的主要措施，PTC、EUS及其内镜下的操作在盲端综合征诊疗中的应用需要进一步深入研究；对内镜下治疗无效者可考虑行外科手术治疗。

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引证本文：XU Y, ZHANG XD, WANG ZX. Research advances in sump syndrome[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1599-1602. (in Chinese) 徐玉， 张小弟， 王智翔. 盲端综合征的研究进展[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(8): 1599-1602.

(本文编辑：葛 俊)

Research advances in sump syndrome

XUYu,ZHANGXiaodi,WANGZhixiang.

(Xi′anMedicalCollege,Xi′an710000,China)

Sump syndrome is a rare complication of side-to-side choledochoduodenostomy (CDD) and occasionally occurs after spontaneous gallbladder-bile duct-digestive tract fistula or end-to-side choledochojejunostomy. Before the development of minimally invasive surgery, conventional surgical operation used to be the most important treatment method. This article reviews the research advances in sump syndrome in recent years and points out that endoscopic retrograde cholangiopancreatography is the major diagnostic method for this disease, and endoscopic sphincterotomy combined with bile duct debridement is the most simple and effective measure for the treatment of sump syndrome. Meanwhile, this article briefly reviews sump syndrome with reference to related literature and clinical practice, in order to raise the awareness for sump syndrome.

postcholecystectomy syndrome; choledochostomy; review

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.041

2017-01-06；

2017-02-28。

徐玉(1990-),男，主要从事肝胆胰疾病临床及生物研究。

张小弟，电子信箱：zhangxd215@163.com。

R657.4

A

1001-5256(2017)08-1599-04