改良脑室腹腔分流方法治疗脑积水临床疗效观察

胡胜利 刘开军 周一 李安荣 胡钧涛 王辉

·临床经验·

改良脑室腹腔分流方法治疗脑积水临床疗效观察

胡胜利 刘开军 周一 李安荣 胡钧涛 王辉

脑室腹腔分流； 脑积水； 疗效

脑室腹腔分流术疗效确切，是目前采用最多的治疗脑积水的方法。传统的脑室腹腔分流术操作简单，但术后并发症较多。为了减少术后并发症，我们对手术方法做了部分改进，取得了较满意的临床效果。现报道如下。

对象与方法

1.对象：我院2008年6月～2015年12月完成的脑室腹腔分流术治疗的脑积水患者87例。男38例，女49例，年龄6个月～71岁，平均年龄44岁，其中12岁以下19例。继发性脑积水74例：颅脑损伤 21例，脑出血36例，颅内肿瘤8例，颅内感染9例。先天性脑积水4例，其中1例10月龄时曾行脑室腹腔分流术，14岁时因分流管堵塞再次手术。不明原因脑积水9例。交通性脑积水69例，临床表现主要以认知能力和智力下降，步态不稳，大小便失禁，病情恢复慢甚至恶化等为主，幼儿以头围进行性增大，囟门增大，头皮静脉怒张，巩膜“落日征”、呕吐等。非交通性脑积水18例，以头痛、头胀、头晕、呕吐、视力下降、下肢无力等为临床表现。术前颅脑 CT和(或)MRI检查均提示幕上脑室明显扩大，伴或不伴四脑室扩大，额角脑室旁间质水肿明显，“戴帽征”。 术前所有患者均行腰椎穿刺测颅压，颅压>300 mm H2O者23例，200～300 mm H2O者46例，120～200 mm H2O者18例。术前所有患者均行脑脊液检查，细胞数<10×106/L，蛋白含量<200 mg/L，脑脊液培养均为阴性，不明原因脑积水均排除新生隐球菌感染。脑出血患者颅内出血完全吸收。患病时间较长的患者行腹部B超检查排除腹水。术前血液常规检查排除隐性感染。

2.方法：手术医生分头部组和腹部组，常规采用右侧脑室额角穿刺，若右侧脑室额角不适宜手术可选择左侧脑室额角。全麻，右肩、颈部垫高，头略后仰，偏向对侧，常规消毒。先剑突下2 cm做一切口，深达脂肪层。通条前端10 cm处折弯，成30°角，通条从切口紧贴肌层向颈部做皮下隧道，通条前端直达同侧顶结节附近头皮，切开头皮做一小口，将引流管腹腔端引入皮下隧道。发际后中线右侧旁开各2.5 cm做长约3 cm的直切口，沿皮下帽状腱膜外向右侧顶结节方向分离一腔隙，长度约3～4 cm，宽度约2 cm，以备放置分流泵。常规钻骨孔，切开硬膜，分流管脑室端穿刺额角，根据术前头CT或MRI测量数值决定置入深度，一般为5～6 cm，见脑脊液流出后再送入1～2 cm，固定分流管脑室端。再沿顶结节处头皮切口向额部切口做皮下隧道，将分流管腹腔端引入额部切口，分流管脑室端和腹腔端分别连接和固定于分流泵两端，将分流泵埋藏于额部头皮下。在肚脐旁做一切口，置入曲卡罗，建立人工CO2气腹，在腹腔镜下操作钳沿剑突下切口将分流管腹腔端送入腹腔，缝线固定于肝圆韧带，按压分流泵脑脊液流出通畅，解除气腹，缝合各切口。术后常规预防感染治疗。

结 果

87例患者手术均获成功，手术操作时间25～50分钟，平均35分钟。术后随访1～5年，平均2年。术后患者认知能力和智力(韦克斯勒智力量表)有不同程度改善，IQ平均改善15～30；下肢肌力(Lovett 肌力分级标准)平均改善I-II级，大小便失禁有不同程度改善，幼儿头围逐渐减小，囟门逐渐闭合，头皮静脉怒张消失。绝大多数头痛、头晕、呕吐症状改善。头CT检查提示幕上脑室均有不同程度缩小，脑室旁间质水肿不同程度改善。术后有1例患者顶结节处头皮切口不愈合，分流管外露，再次清创缝合后愈合良好。分流管脑室端堵塞3例，其中1例为分流管退出脑室进入脑实质，2例为脑室脉络丛堵塞。

讨 论

脑积水治疗方法较多，但疗效不一，术后并发症较多。尽管脑室腹腔分流术手术操作简单，但是神经外科失败率最高的手术，术后并发症的发生率高达19%～40%[1]。

分流管堵塞是脑室腹腔分流术最常见的并发症之一，术后早期的分流管堵塞最常见于脑室端，约占50%[2]。脑室端置管位置浅，脑室明显缩小时，分流管退出脑室进入脑实质，造成堵塞；脑室置管位置过深，脉络丛可向脑室管内生长并包裹造成堵塞[3]。穿刺时的出血和脑室内沉渣碎片均可能堵塞分流管脑室端。本组发生3例脑室端堵塞，1例为分流管退出脑室进入脑实质，2例为脑室脉络丛包裹堵塞，发生率为3.4%。尽管根据术前头CT或MRI测量数值决定分流管的置入深度，但在固定脑室端分流管、连接分流泵、埋藏分流泵的过程中都可能牵拉脑室端分流管，造成置管过深或过浅等。因此，缝合头皮前再次确定脑室置管的深度。宋志军等[4]报道采用脑室镜辅助将分流管脑室端置于脑室额角处，成功避开脉络丛包绕，并持续冲洗清除脑室内沉渣、穿刺引起的出血和脑组织碎片，209例患者随访4年无一例出现脑室端堵管。脑室镜辅助分流管脑室端精确置管可能成为脑室腹腔分流术的发展趋势。分流泵阻塞常见原因为感染和脑脊液蛋白含量过高[5]。本组没有发生分流泵堵塞病例。分流管堵塞最常发生于腹腔端，原因如下：分流管系异物容易被大网膜包裹；分流管末端引流的脑脊液，可能造成腹腔局部无菌性炎症，形成假性囊肿包裹分流管；分流管长期对空腔脏器的刺激可能造成穿孔，引起分流管堵塞、逆行性感染。文献报道采用腹腔镜辅助分流手术，能降低腹部并发症的发生率，肠道功能恢复快[6-7]。采用腹腔镜辅助将分流管腹腔端置于肝脏膈面并固定于肝圆韧带，可防止分流管游走、脱出和扭曲，避免了分流管与大网膜直接接触，有利于减少大网膜和假性囊肿包裹；分流管没有直接接触肠管，有利于避免肠粘连、肠梗阻和肠穿孔的发生[8]。但也有学者认为分流管腹腔端无需固定于肝脏膈面或盆腔，只要确认其在腹腔，均可自行进入盆腔而避免被大网膜包裹[9]。本组均在腹腔镜下将分流管腹腔端置于肝脏膈面并固定于肝圆韧带，仅发生2例分流管腹腔端堵塞病例，发生率约2.3%，远低于常规开腹手术的25%[7]。无其他腹部手术相关并发症。本组留置的成人腹腔端分流管长约15 cm，考虑儿童生长发育较快，分流管腹腔端留置约25 cm。本组发生腹腔端堵塞的2例患者均为儿童，可能于腹腔端留置的分流管较长有关。增加腹腔端分流管的长度可能增加其被包裹的风险。

感染是分流手术常见的并发症之一，发生率约 0.3%～39%[10]。感染与术中消毒、手术操作和手术时间、分流管暴露时间有关。本组手术时间短，且没有感染病例发生。本组发生1例术后顶结节附近伤口不愈合、分流管外露病例，经过二次清创缝合后愈合良好。

我们对手术的方法做了部分改良，首先做腹部至头部的皮下隧道，然后同时开始头部和腹部手术，显著缩短手术时间和术区暴露时间，降低感染的风险；强调皮下隧道的皮层厚度，减少皮肤破溃的发生；分流泵埋入额部头皮下，被压迫的机会少，额部头皮厚不易破溃，容易触摸并按压、了解分流管的通畅性；在腹腔镜下将分流管腹腔端固定于肝脏膈面[11]，分流管腹腔端堵塞的并发症显著减少。从目前随访的情况看，取得了满意的效果，并发症的发生率较文献[1]报道低。

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[10]王宁，赵瑞林，徐跃峤，等．脑室腹腔分流术后早期并发症调查研究[J]．中国现代神经疾病杂志，2009，9(4)：378-381．

[11]邹钦，阳小生，吴小兵，等．早期、同期手术治疗重型颅脑损伤术后颅骨缺损并脑积水21例[J]．临床外科杂志，2015，23(8)：632-633．

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.020

442000 湖北省十堰市太和医院神经外科

2016-12-10)