急性StanfordA型主动脉夹层的外科治疗现状及研究进展

赵金龙 付亮 倪寅凯 陈宗辉 励峰

急性StanfordA型主动脉夹层的外科治疗现状及研究进展

赵金龙 付亮 倪寅凯 陈宗辉 励峰

主动脉夹层； 外科治疗

急性主动脉夹层(AAD)是急性主动脉综合征(AAS)的一部分[1-2]，不经有效治疗，24小时内死亡率33%，48小时内死亡率上升到50.0%，仍不经处理的急性主动脉夹层2周内死亡率75.0%，而3个月内死亡率高达90.0%。除了严格控制血压、镇静、止痛等对症处理外，治疗急性A型主动脉夹层最好的方法还是手术治疗。手术的目的是切除撕裂内膜后置换升主动脉、部分或全部进行主动脉弓置换或腔内隔绝。随着手术技术的进步，夹层手术的死亡率逐渐降低。目前，业内最关注的问题仍然集中在主动脉根部处理、升主动脉远端及主动脉弓部处理、术中脑及其他重要器官的保护。现综述如下。

一、夹层累及升主动脉根部的治疗

主动脉根部夹层典型的手术方式为全主动脉根部替换(TRR)，手术中以带瓣管道置换夹层累及的主动脉瓣及升主动脉，同时行左右冠脉开口移植，此术式由Bentall等[3]在1968年提出，故称Bentall手术。此术式目前已成为处理主动脉根部风险较低、可复制性较强的手术。除了上述提及的带机械瓣管道，带生物瓣管道已经应用于临床[4]，使年龄较大及年轻女性等主动脉夹层患者从中受益，实际手术操作中若缺少带生物瓣导管也可将生物瓣膜缝于互相匹配的人造血管后再行主动脉瓣置换。

然而，对于A型夹层患者中主动脉瓣叶质地良好，主动脉瓣环直径≤29mm，夹层破口累及至少两个主动脉窦，主动脉窦部直径≤55mm或窦部直径≤50mm的遗传性结缔组织病患者(无论破口是否累及主动脉窦)，可选择保留主动脉瓣的主动脉根部手术(AVS)。自1989年David为1例马凡式综合征患者实施了第1例AVS手术后，David手术已经成为处理主动脉根部的重要术式之一[5]。但主动脉瓣成形技术仍然落后于二尖瓣成形技术，主要原因在于：首先，外科医生是在心脏停跳的情况下通过主动脉瓣的流出道侧观察并操作，不能以注水试验等方式检测主动脉瓣在加压情况下的工作情况；其次，对于左室-主动脉瓣环交界和窦管交界的认识有待于进一步研究[6]。DavidⅠ型手术切除主动脉根部，沿主动脉瓣环上与瓣环平行切除主动脉窦窦壁，取相应大小人工血管，将主动脉瓣环固定至人工血管内，3个瓣交界向上悬吊至人工血管内，游离左、右冠状动脉开口呈纽扣状，将其吻合至人工血管相应位置上。随着技术的改进，David技术也在不断完善，目前David技术已经发展到DavidⅤ术式，而且针对David技术的15年随访结果令人满意[7]。其他保留主动脉瓣的主动脉根部手术方式包括Yacoub技术、Urbanski技术[8-9]等。

对于夹层累及主动脉窦部以上，而合并主动脉瓣病变的急性A型主动脉夹层，可行Wheat手术，即切除主动脉瓣叶，用人工心脏瓣膜替换主动脉瓣，保留主动脉窦部及冠脉开口，取以人造血管替换病变的升主动脉。此术式也较多应用于合并主动脉病变的升主动脉真性动脉瘤患者。有些急性A型夹层患者，虽然夹层累及主动脉窦部，但并无左右冠脉开口处累及，可修整冠脉开口上窦部或窦管交界处，行升主动脉置换术，近期效果满意。

二、升主动脉远端及弓部夹层的外科治疗

目前，急性A型主动脉夹层的外科处理仍存在争议，手术方式从单纯处理原发破口置换升主动脉或半弓置换至更为彻底的升主动脉加全弓置换加象鼻支架植入术[10-11]。主动脉夹层疾病凶险，手术操作具有一定难度，有人认为升主动脉或半弓置换足够拯救患者的生命。但没有处理的夹层累及的主动脉弓部及远端位置仍有破裂的风险，或需再次干预治疗[12]。升主动脉加全弓置换联合降主动脉象鼻支架植入术因其满意的长期随访结果得到业内人士的推崇，但行全弓置换手术的复杂性对心脏外科医生是一项巨大的挑战。其他手术方式是在此原则基础上的改进。

“简单实用”原则适用于大多数外科手术。研究表明，急性A型主动脉夹层中只有10.0%～30.0%的内膜破口在主动脉弓部[13]。因此，有中心行升主动脉或半弓置换联合象鼻支架植入术取得了较好的近远期效果。具体手术操作顺序为：心脏停跳后处理近端及破口，待肛温降至25℃，停循环，左锁骨下动脉远端植入象鼻支架，而后吻合升主动脉远端。一项针对197例没有发现主动脉弓部原发破口行升主动脉或半弓置换与84例行全弓置换的病例的分析结果表明，术后早期半弓置换暂时性脑功能障碍发生率较全弓置换低，而5年的随访结果显示，半弓置换组的主动脉事件发生率为91.3%，高于全弓置换组的88.8%[14]。

由于行升主动脉或半弓置换未处理弓部及远端主动脉，故远期残留夹层发生破裂或主动脉扩张的发生率较高[15]。由于病变部位前端为升主动脉，远端为象鼻支架，再次手术处理此部位难度较大。因此，首次手术行升主动脉加全主动脉弓置换可有效避免上述问题[16]。对于年龄<55岁，内膜破口在弓部或弓部远端，确诊为马凡式综合征的患者行全弓置换加象鼻支架植入手术是远期预后较好的选择。

以孙立忠教授为代表的全弓置换+支架象鼻术(孙氏手术)目前越来越多的得到同行的认可，美国耶鲁大学的JohnA.Elefteriades和意大利Bologna的R.Dibartolomeo教授均认为，这将成为急性A型夹层的标准术式。操作步骤为支架象鼻经主动脉弓远端口植入降主动脉真腔，四分叉人工血管远端与带支架象鼻的降主动脉吻合，对应的血管分支先与左颈总动脉吻合，最后吻合无名动脉和左侧锁骨下动脉分支[17]。

然而，同时行升主动脉和主动脉弓创伤及风险较单纯行升主动脉置换高，且手术时间的延长对患者的打击不可估量。所以一些创伤较小的处理主动脉弓部的手术及操作应运而生。Chen等[18]将三分支主动脉弓长支架应用于122例累及主动脉弓部的夹层患者，此种术式降低了术中体外循环时间及术后早期死亡率，取得了较为满意的近中期随访结果，但有10.0%的患者出现支架内漏，其远期疗效有待进一步观察。

自Volodos[19]及其同事成功实施第一例杂交(hybrid)手术并随访患者至2013年以来，以处理主动脉弓部夹层为目的的debranching手术也越来越多得到心血管外科同行的认可。debranching手术即自升主动脉人造血管至弓部三分支行旁路术后以主动脉支架覆盖主动脉弓及降主动脉。随着杂交手术室条件的不断改进，越来越多的中心能够同期完成这一术式，手术成功率进一步提升。单纯主动脉弓部病变可以行心脏不停跳debranching加主动脉弓支架植入，可降低深低温停循环或选择性脑灌注相关并发症[20]。但支架植入所带来的内漏问题仍是困扰这一术式的难题。

三、主动脉夹层术中脑及器官灌注保护

主动脉弓部手术成功实施40余年来，脑保护一直是至关重要的环节。目前，有3种主要的脑保护方式：深低温停循环(DHCA)、脑逆灌(RCP)和脑顺灌(ACP)[21]。直接深低温停循环是主要的器官保护方式，目前心血管外科界同行倾向于逐渐摒弃单独应用这一方式而联合顺行或者逆行脑灌注。研究发现，术中深低温停循环时间超过40分钟，脑并发症发生率上升至13.1%，而低深低温停循环时间极少出现脑相关并发症[22]。

事实上，顺行脑灌注联合适当的体外循环温度的脑器官保护方式已被大多数医生所接受，但仍有许多中心持续探究一些效果更好好的灌注方案。术中应选择单侧还是双侧脑灌，有人认为术前颈动脉狭窄、有脑梗病史、大脑Willis环发育不良会严重影响术后脑功能恢复。Angeloni等[23]最近一项针对5100例患者的Meta分析表明，单侧顺行脑灌注和单侧逆行脑灌注的30天死亡率比较，差异无统计学意义(8.6%和9.2%，P>0.05)。长期随访结果显示，双侧顺行脑灌和单侧顺行脑灌的5年生存率比较，差异无统计学意义(73.0%和77.0%，P>0.05)[24]。

考虑到进行深低温停循环手术可能出现的潜在风险，业内目前更加倾向于单侧顺行脑灌加中低温体外循环。因为，更高的体外循环温度可以减少术中体外循环时间、术后出血及输血，更有实验证明中低温体外循环的主动脉弓部手术可减轻术后内皮细胞损伤和神经细胞凋亡[25]。动物实验也证明，机体核心温度降至28℃可使脑氧耗减少50.0%，而更低的温度并不能有效减少脑的氧耗和代谢[26]，而且深低温破坏了脑的自主调节系统。Leshnower等[27]对288例患者右腋动脉插管行选择性脑灌注的中低温和深低温A型主动脉夹层患者的预后进行分析发现，两者体外循环时间、阻断时间无明显差异，而且两者死亡率比较差异并无统计学意义(深低温组14.6%，中低温组9.2%，P>0.05)，在术后休克、温度相关性神经功能障碍或肾衰竭的发生率比较，差异也无统计学意义。因此，不论从理论、实验及临床方面分析，针对急性A型主动脉夹层的脑及重要器官的保护方面，中低温体外循环联合单侧选择性脑灌注是有效的选择。

随着大血管介入技术的进步，针对主动脉夹层降主动脉及以远位置夹层的处理渐趋成熟，但夹层导致的器官灌注不良是仅次于夹层破裂导致夹层患者死亡的第2大并发症，器官灌注不良的早期诊断决定了后续夹层治疗的方案，延误诊断和治疗会导致不可逆脏器缺血从而导致死亡，及时再灌注治疗是提高患者生存率的最好方法。除了进行创伤较大的胸腹主动脉置换手术，通过血管内开窗、真腔支架植入技术可有效改善器官灌注不足，10年随访效果良好[28]。

综上所述，急性StanfordA型主动脉夹层的外科治疗近些年来取得了长足进步，针对主动脉根部、主动脉弓手术方式以及脑和重要器官保护已经取得了瞩目的成效。但由于主动脉夹层疾病的特殊性，该疾病的手术并不能成功在各个心外科科室常规开展。但我们有理由相信，随着技术的进步，急性StanfordA型主动脉夹层的外科治疗中会有更加有效的治疗方式。这些治疗方式可有效减少术后早期死亡率及术后相关并发症，提高手术成功率及患者预后。

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(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.006

200233 上海交通大学附属第六人民医院

励峰，Email：cardiosh@aliyun.com

2017-04-01 )