胸腔镜心脏手术临床麻醉的经验与展望

曾庆诗 田京灵

胸腔镜心脏手术临床麻醉的经验与展望

曾庆诗 田京灵

胸腔镜； 心脏手术； 麻醉

胸腔镜微创技术应用于心脏手术在国外已有二十余年历史，在国内也有16年的历史[1]。它的出现和发展极大地推动了心脏外科的进步，被认为是心脏外科一大里程碑性技术革新。与此同时，胸腔镜心脏手术的临床麻醉管理也日趋精细和复杂，对麻醉医师提出了新的挑战。我们对胸腔镜心脏手术临床麻醉的经验进行总结，并对其未来的发展做出展望。

一、麻醉前评估

麻醉前评估的重点在于通过分析病史和完善检查判断左、右心室功能，特别是了结有无以下阳性资料：心肌梗死病史，充血性心力衰竭体征，心肌缺血的心电图证据，X线胸片，左室舒张末压大于18mmHg，左室射血分数<40.0%，心脏指数每分钟<2L/m2，经食管超声心动图检查提示室壁异常运动。

二、麻醉诱导

心脏疾病患者对缺氧的耐受力下降，因此，心脏手术麻醉诱导的要点之一是要保证患者充分的氧供。另外，心脏疾病患者通常对低血容量耐受性差，麻醉诱导期间后负荷降低易诱发猝死，而输液量相对过多时又可能会使循环不稳定。患者心排血量依赖于心率，使用使心率减慢的药物要谨慎，同时应避免使用对心肌抑制作用强的药物。因循环迟滞，药物起效延迟，静脉诱导给药应缓慢。

三、麻醉药物的选择

围术期阿片类药物的合理应用对于避免强烈的应激反应和维持血流动力学平稳有重要作用，这一点在心脏手术中尤为重要。传统用于心脏手术麻醉的阿片类药物是芬太尼，近年来，舒芬太尼、瑞芬太尼也被广泛使用于临床。舒芬太尼能够维持血流动力学的平稳，并且对心功能的影响较小，因此，适用于心血管手术麻 醉。研究表明，在先天性心脏病、冠状动脉旁路移植术以及心脏瓣膜置换术等心脏手术中应用舒芬太尼麻醉，麻醉深度容易控制，其临床麻醉效果较为满意[2]。瑞芬太尼作为一种新型的阿片类的药物，药效明确、可控性强，同时还能够保护心脏和机体的其他器官，适用于心脏手术麻醉，同时因其能被血浆和组织中的非特异性酯酶快速水解，代谢产物不具有活性，因此持续使用也不会造成明显的药物积蓄，是“快通道”心脏手术麻醉可选用的药物[3]。我院在心脏手术术中采用瑞芬太尼每分钟1～2μg/Kg持续静脉泵注，既可满足手术需要，又可减少或避免大量应用芬太尼所引起的肌肉僵直、呼吸不易恢复、拔管时间延长等不良反应的发生。另外，右美托咪定作为高选择性α2肾上腺素受体激动药，已被证实具有良好的镇静、镇痛效果，对呼吸中枢并无明显抑制作用，且患者苏醒后无认知功能障碍，有研究表明在心脏手术中，瑞芬太尼联合右美托咪定麻醉可比单纯瑞芬太尼麻醉更好维持患者血流动力学指标的稳定，且镇静效果更佳，可减少躁动发生[4]。

四、术中麻醉管理要点

1.诱导性心动过缓：对于不进行体外循环的胸腔镜心脏手术，如非体外循环冠状动脉旁路移植术，麻醉时既要在保证心脏不停跳的情况下将心率控制在较慢的水平以满足手术操作的需要，又要保证患者在非体外循环的状态下重要脏器的血供充足。术中一般将心率控制在40～60次/分钟。诱导性心动过缓可通过一些有效的措施实现：(1)完善术前准备：纠正患者术前内环境紊乱、贫血等，缓解患者紧张、焦虑的情绪，必要时适当使用镇静药物，结合患者心脏疾病用药情况，可适当使用p-受体阻滞药、钙通道阻滞药等，术前将患者的心率控制在60次/分钟左右，以利于术中对心率的调控。(2) 调整心脏前后负荷：心脏疾病患者对心脏的前后负荷非常敏感，前后负荷的改变会引起血压改变，导致心率改变，因此，将患者的前后负荷调整至合适的水平，有利于对于心率的调控。(3)维持适当的麻醉深度：维持与手术刺激相适应的麻醉深度是诱导性心动过缓实施的重要保证，主要通过静脉用镇静药、阿片类镇痛药、肌松药及吸入性麻醉药等来实现。术中要注意上述药物的维持，根据手术刺激的强度及时地调整麻醉深度，以避免麻醉过浅引起的有害性神经反射、心率增快或麻醉过深导致的严重低血压、心跳骤停等。(4)适当使用血管活性药物：包括调节交感活性的药物(中效或短效p-受体阻断剂)及副交感活性的药物(M-受体激动药)等，必要时可应用钙离子通道阻滞剂。在对心率进行调整的同时，对血压进行控制，血压高会导致出血量增加，术野不清晰，血压过低会影响重要脏器的血液灌注，因此，应在保证重要脏器血液灌注或在重要脏器可代偿范围内实施控制性低血压。

2.保证引流通畅：对于需要进行体外循环的胸腔镜心脏手术，术中需要保证体外循环引流的通畅，引流不畅可能引起大脑灌注不足从而导致脑血管意外等并发症发生[5]。有研究表明，尽管胸腔镜心脏手术患者术后ICU停留时间、机械通气时间、住院时间均短于传统胸骨正中直切口心脏手术，但在手术死亡、二次手术及心源性死亡等不良预后事件上两者并无差异，甚至前者由于引流不畅、转流时间较长导致转流相关的并发症如中风、血管损害、肢体缺血等不良事件发生率高于后者[6]。胸腔镜心脏手术体外循环的建立通常为颈内静脉、股静脉和股动脉插管，导管管腔偏小及逆行插管灌注放置颈内静脉、股静脉及股动脉插管前可进行必要的检查排除患者血管病变及解剖变异，在放置引流管过程中要求麻醉医生和外科医生操作熟练，必要时可以使用多普勒心脏超声进行引导，避免穿破腔静脉和右房、损伤血管造成腹后腔血肿形成等并发症。股静脉插管由于管腔较小或放置不妥当可导致静脉引流不畅而不能满足体外循环的需求，除应用多普勒超声引导股静脉插管至上腔静脉入口外，颈内静脉插管加强上腔引流及使用离心泵进行负压辅助引流可明显改善引流不佳的情况[7]。负压辅助引流的负压值以不超过50mmHg为宜，过高的负压值可增加转流过程中红细胞破坏而造成血红蛋白尿甚至导致急性肾功能衰竭。值得注意的是，再次心脏手术由于死亡率和并发症发生率较高，一直以来都是心脏外科领域的难题。心脏及周围组织粘连增加了该类手术患者术中引流的难度。对于胸腔镜下再次心脏手术的患者，我院一般采用左、右两侧分别行颈内静脉穿刺并放置上腔静脉引流管的方法行双侧上腔静脉引流，同时联合股动、静脉插管引流进行术中体外循环。两侧的上腔静脉引流管通过Y型接头连接并与Stockerm型人工心肺机相连，术中可辅助负压吸引以保证引流通畅。行胸腔镜下三尖瓣整形术时，右侧上腔静脉引流管易引出气体，此时可夹闭右侧引流管，通过左侧上腔静脉引流管持续引流保证体外循环的进行。

3.术中呼吸管理：胸腔镜心脏手术往往经右胸入路进镜，为不影响手术操作，通常需要采用肺隔离技术，在保证右肺充分萎陷的同时实现左侧单肺通气。我院采用welllead左侧32～37Fr双腔气管导管行气管插管，并采用听诊法与纤维支气管镜法联合定位，取得了不错的效果[8]。术中手术操作、单肺通气等都可导致血流/通气比例失调从而导致低氧血症的发生，预防和纠正低氧血症时胸腔镜心脏手术麻醉呼吸管理的重点。术中可通过低潮气量(5ml/kg)、低呼吸频率(<6ml/kg)的方式进行呼吸管理，既保证了分钟通气量，又避免了气道压力过高造成的气道损伤，减少了呼吸道并发症的发生。单肺通气在采取低潮气量通气的同时应尽量保持气道平台压力低于30cmH2O。有研究表明，低潮气量通气有可能导致肺不张，而在通气过程中增加5cmH2O呼气末正压(PEEP)可有效改善这一状况[9]。可是，设置PEEP的操作可瞬间降低心输出量而引起血压下降，而长时间加用PEEP可能引起二氧化碳弥散障碍血二氧化碳分压(PaCO2)增高。因此，是否加用PEEP取决于单肺通气能否产生足以维持肺扩张的内源性PEEP，而非把它当做常规性的操作[10]。既往曾通过提高吸入氧浓度纠正低氧血症，长时间吸入过高氧浓度一方面引起通气侧肺发生吸收性肺不张，另一方面激发活性氧(ROIs/RNIs)破坏肺表皮细胞及肺表面活性物质而造成急性肺损伤，而术肺由于手术操作及术中萎陷致肺表面活性物质减少出现肺不张。因此有学者认为，术中给予低-中度(30%～50%)的吸入氧浓度维持血氧饱和度(SpO2)>90% 可最大程度避免吸收性肺不张及术后急性肺损伤[11]。对于小儿胸腔镜心脏手术的呼吸管理方面，由于市面上并没有适合体重<30kg的双腔气管导管可供小儿使用，因此对于30kg以下小儿可采用Univent管、Arndt支气管封器、Fogarty导管进行改良的单肺通气。我院采用改良单腔气管插管双肺通气进行呼吸管理，效果满意。具体做法如下：采用小潮气量(5～8ml/kg)，通气频率为20～30次/分钟行低潮气量、较快呼吸频率和高吸/呼比的通气方式进行控制呼吸以最大程度拓宽右胸腔手术视野，若术野暴露还不满意，可开放气道由术者手动压陷右肺驱气后再行机械通气，同时对关键操作步骤(如上、下腔静脉过带，右房、主动脉缝荷包线等)进行手控通气甚至暂停呼吸数秒确保手术顺利完成，体外循环结束后继续采用小潮气量、高频率间歇正压通气并常规加用PEEP2～5cmH2O减少肺渗出及预防肺不张，止血完毕后改行常规间歇正压通气，术中操作避免不必要的挤压、牵拉肺脏，必要时吸痰。

4.术中监测：胸腔镜心脏手术除了常规监测外还应强调连续动脉测压、温度监测(鼻咽温、膀胱温)、经食管超声心动图监测(transesoph-agealechocardiography，TEE)、肺动脉导管监测、血气分析监测、凝血功能监测、麻醉深度监测等。其中TEE监测对于心脏手术尤为重要。通过TEE检查，临床医生可以在术前得到患者最新的病情信息，有些足以导致医生改变手术计划；术中连续监测评估心脏局部和整体功能，及时发现病情变化；术毕即刻检测手术效果，发现问题立即采取补救措施；术后评估血流动力学变化指导优选治疗方案。食管超声心动图在围术期主要应用指征：(1)瓣膜修补或置换；(2)先天性心脏病；(3)缺血性心脏病；(4)胸主动脉瘤手术；(5)心脏外伤；(6)安放心脏辅助装置；(7)心内气栓、血栓、异物检测；(8)动脉粥样硬化评估；(9)术后急性循环紊乱评估。此外，使用经颅超声多普勒(transcranialDoppler，TCD)监测可判断体外循环期间大脑有足够的灌注，近红外光谱脑氧饱和度仪(near-in-fraredspectroscopy，NIRS)、术中主动脉超声探测(aroticscanning)、颈静脉球脑氧饱和度(jugularvenousbulbsaturation，SjvO2)、质子磁共振波谱(magneticresonancespectroscop，MRS)和脑电图(electroencephalogram，EEG)等监测项目亦能及时发现脑组织供血不足。

五、胸腔镜心脏手术临床麻醉的展望

胸腔镜技术应用于心脏手术，使得心脏手术正朝着创伤小、对正常机体生理干扰小，术后恢复快、并发症少的方向发展，这正是“快通道”心脏麻醉的概提出的初衷。“快通道”心脏麻醉旨在通过应用短效或超短效麻醉药物如小剂量的芬太尼(<15μg/kg)、瑞芬太尼、异丙酚、顺式阿曲库胺等，联合应用苯二氮类药物、吸入麻醉药以维持足够的麻醉深度，同时合理应用心血管药物以维持血液动力学稳定，最终达到早拔管(术后4～8小时)、早出出院的目的。虽然有研究表明“快通道”心脏麻醉可以缩短术后拔管时间及ICU停留时间，但与传统心脏麻醉比较，“快通道”心脏麻

醉术后30天死亡率、心肌梗死发生率、肾功能衰竭血透发生率均无明显差异[12]。因此，我们有理由认为，目前的“快通道”心脏麻醉技术尚不完善，未来需要进一步探索“快通道”心脏麻醉方案，优化麻醉药物选择、加强气道保护、改良术中监测、关注术中重要脏器功能保护，努力提高安全性，减少并发症，突出“快”的同时突出“好”，真正使得微创技术应用于心脏手术的优势得以体现。

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(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.008

510080 广州，广东省心血管病研究所麻醉科 广东省人民医院 广东省医学科学院(曾庆诗)；广东省人民医院珠海医院麻醉科(田京灵)

2017-04-01)