当代先天性心脏病的诊治——绝不仅是理论和技巧

赁可

·述评·

当代先天性心脏病的诊治
——绝不仅是理论和技巧

赁可

先天性心脏病； 诊断； 治疗

自从上世纪心脏外科成为一个独立的二级学科以来，先天性心脏病(以下简称先心病)外科就是难度最大、要求最高、最需要专业积淀的亚专业，被称为金字塔尖的塔尖。先心病外科医生的培训最为严苛，周期最长。这样长期高压的培训和执业环境，客观上造就了一批“优秀而自负(occupationalego)”的外科医生。他们过于信赖自己的手术技巧及其在患者转归和预后中的作用，他们为每一个手术的成功而洋洋自得，他们认为自己就是患者的上帝。上世纪70、80年代间，世界小儿心脏外科学界被这样的医生主导。他们虽然带来了新技术、新手术的大发展，但伴随的却是高死亡率、高并发症发生率以及专业团队建设的缺位。那时的外科医生，同时干预和评价麻醉医生、ICU医生、影像学医生甚至专科护理人员等的工作，很多临床的判断和思辨过程在外科医生一人大脑中就完成了。因此，外科医生在临床治疗过程中处于绝对权威地位，这种模式在相当长的一段时间中是有效率的。随着婴幼儿甚至新生儿先心病外科的发展，摆在我们面前的是愈发复杂困难的临床情况，这种严重依赖个人的模式逐渐显示出弊端。其一是这个人将被要求不能犯错，否则代价沉重，而犯错几乎是人的天性，换句话说这是一个非容错性的体系，错误将被放大，直至威胁到医疗体系的运转，使学科发展裹足不前；其次，这种模式下，临床信息在团队部门(如心内科、放射科等)之间线性传递，逐渐变形和丢失，处在线性链条中的每一个部门都很难获得完整而多维度的信息，不利于利评价衡量自己的工作，并获得经验的快速积累；再次，其他重要的亚专业分支将很难建立职业成就感和尊严感，并找到学习的动力。

或许我们应该反思，是什么原因造成了团队进步的瓶颈？我们需要一个什么样的医疗模式，既然犯错不可避免，我们能不能构建一个容错的体系，对任何个体的错误都有来自团队同伴的评议、监督、纠错和学习分享的机制，使错误在体系中转化成经验，反过来滋养体系迈向卓越。

心脏外科名宿、著名心脏外科教授WaltonLillehei曾说，好的临床疗效来自于正确的治疗实践，正确实践来自于正确的判断，而正确的判断则是从错误的实践和判断中总结得来的。问题的关键是如何让错误成为推动生产力发展的助燃剂而不是阻燃剂呢，我们需要把错误解构、分析、无害化，再归纳总结升华。要做到这点，既往的线性工作模式必须进行深刻的改造，新的模式和团队必须具备如下特征：(1)优秀的人员素质和梯队；(2)良好的立体组织架构；(3)有远见卓识和人格魅力的领导者；(4)团队具有自我纠错、动态反馈和有效学习的能力和功能。实现所有这些的先决条件，是营造一个亲和友好，没有互相指责的文化土壤。

文化建设是如此重要，以至于美洲心胸外科协会(AATS)的前主席Coselli教授引用一句谚语作为当年的大会致辞，“Cultureeatsstrategyforbreakfast.(文化能把战略当早餐吃) ”。的确，一个团队的优秀最终并不取决于技术实力，而取决于团队成员的价值观和行为。哈佛大学商学院著名教授、被称为竞争战略之父的MichaelPorter在考察研究医疗领域的结构现状后更是一语中的，“当代医疗服务的症结在于，我们过度关注技术革新，却沿用着19世纪的医学组织架构、行为模式、教育模式和文化价值体系来展开21世纪的尖端技术”。他和同事ElizabethTeisberg进一步提出，只有以价值为导向的医疗行为和结构战略，才能带来最佳的综合效果(valuebasedhealthcareleadstobestoutcome)。

既然线性的医疗组织模式已被证明是过时的、低效率的、不利于团队学习成长的低容错性模式，也许创造一个多维度多线程的、各亚专业共同深度参与的、对工作品质无指责但可评价可度量的、专业经验同步更新的“小儿心脏中心”式的高容错架构是很好的解决方案。事实上，从上世纪90年代始，几大国际顶尖先心病治疗中心逐渐意识到这个瓶颈并着手打造自己的多学科合作(MDT)团队。他们纷纷建立专病数据库，和商业运营团队建立合作，打破原有的学科界限，改变工作习惯，不仅工作内容协调同步，甚至不惜改造医疗场所布局，使多学科团队成员从物理距离上也真正做到共同工作。

这样的构架建设中，最重要的当然是团队的人。JimCollins在他的专著《从优秀到卓越(GoodtoGreat)》中，将团队中的人员划分成5类，并像马斯洛需求层次理论一样排列出了金字塔。处在最底层的第一类人掌握了很好的生产技能和知识技巧。依次往上，第二类人还可以和其他团队成员进行协调沟通，使工作效率加倍，他们是团队骨干。第三类人还可以就某一既定目标，组织人员协调资源，务求完成，他们是管理者。第四类人眼光紧盯团队的中长期发展，提出愿景，并鼓励和带领大家实现更大成就。他们是团队的基石和领袖，一旦离开，团队将分崩离析，难以为继。第五类人是团队的灵魂，他们通过鼓励、感染团队成员等方式，使他们获得攀登更大高峰的勇气和动力，并时常提醒别人高调做事，低调做人，而自己隐在同伴身后。这样的人如果离开，体系会照常运转，团队会同样强大，甚至更强。

为了提高这种多维度容错体系的学习和自我纠错完善的效率，两方面的建设不可或缺：(1)定期进行的经治患者诊疗研讨会(performancerounds)，其目的是在团队成员间展开非指责但是可度量的工作评价和讨论；对具体患儿而言，通过这种方式来为每一例患者的临床治疗做一个总结评价，从而完成学习闭环；培育团队成员面对面讨论的文化，并对既往讨论确定的临床规范和流程反复检验和固化。(2)加强治疗安全管控和反馈(safetycontrol)，抓住临床医疗活动中的关键节点比如患者转运和交接、病情变化和重大治疗措施的介入(codeblue)等，完成响应预案的标准化、书面化和表格化。重视医院感染，指定专员关注安全管控并定期反馈。

反馈机制是保证容错体系的自我调整和高效学习的关键。生活中我们都见过戴着耳机旁若无人唱歌的人，由于耳机屏蔽了歌声的反馈，歌者往往越唱越不着调，这就是反馈维持系统稳定的很好反证。对一个立志迈向卓越的先心病团队而言，有好的组织架构和团队带头人并不足够，及时地反馈才能催发高效的学习和快速提高。反馈应及时客观和可量化，但是应注意的是量化指标的合理选取。过去那种用僵化数据如死亡率、平均住院时间、术前等待时间等卫生经济指标粗暴管理指导临床实践的做法，是错误甚至有害的。它很容易产生“保护性医疗”而使医学创新失去动力，这对小儿先心病治疗团队来说，其伤害是尤其致命的。卫生经济学家JeromeGroopman和PamelaHartzband于2009年在华尔街杂志上发表了题为“Whyqualitycareisdangerous?”的文章，对此有精彩阐述。他指出，人们总是下意识地按照规则的指导做事，理所当然地认为这是最佳选择。而由临床指南、常规以及死亡率等考核指标围成的，是一个闭环的系统，如果再配合外围的支付政策、保险及司法考量等，该系统将是令人窒息而危险的，它扼杀创新、阻碍发展、不容犯错、鼓励平庸。如前所述，如果犯错者得不到一个宽容的环境，他就会选择逃避责任和掩盖错误。如动脉调转术(arterialswitchoperation，ASO)是目前对新生儿期完全性大血管错位(transpositionofgreatarteries，TGA)的首选手术，多数患儿可通过该手术获得接近根治的生存效果，具有里程碑式的意义。但在1975年发明该术式之初，业界对TGA的标准术式是Mustard或Senning等心房调转姑息手术，此类手术已比较成熟，死亡率控制在3%以内，而早期开展ASO的团队即使技术再精湛，死亡率也超过10.0%。如果当时的医疗决策者只拿指南常规和死亡率说事儿，我们也许时至今日还在大量沿用心房调转术来治疗TGA患儿。

我们的医疗实践中可能最危险的言论就是“我们一直用这个疗法，效果不错哦”。真正的卓越绝不来自于漂亮的临床考核数据，而来自于不断对目前做法的不满足和自我考问，以及我们是否愿意承担风险，在可接受的范围内给团队营造一个宽容的环境，一个让他们试错的环境。此点对于先心病治疗这种在全世界范围内都被视为畏途、高处不胜寒的学科来说，弥足珍贵。

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.001

610041 成都，华西医院心脏大血管外科

2017-05-01)