我院5例严重药品不良反应案例分析及临床安全用药建议

江海均，韩 娴⋆

（淮安市中医院药学部，江苏 淮安 223001）

从2012年开始至现在，药品不良反应监测工作一直是笔者日常开展工作之一，具体负责药品不良反应的收集、复核、整理、分析、评价、上报和培训工作。在监测过程中重点关注严重药品不良反应的发生与防范，因为严重药品不良反应将会严重威胁患者的生命，如不及时采取措施可能会发生死亡事件，导致医患矛盾的升级，给患者及患者家属带来重大的精神创伤，同时给医院造成不良的社会影响。迄今为止，我院共发生5例严重药品不良反应，分别是中药注射液（参麦注射液、肾康注射液）引起的过敏性休克；抗感染药物（注射用头孢唑肟钠）引起的过敏性休克；抗肿瘤药物（伊立替康+依托泊甙）引起的Ⅳ度骨髓抑制；第二类精神药品（地佐辛注射液）引起的过敏性休克。具体案例及抢救情况如下。

1 参麦注射液引起的过敏性休克

（药品具体信息：批准文号：国药准字Z20053303，生产厂家：四川川大华西药业股份有限公司，药品批号：121119）

患者、女、70岁、2013年9月5日因冠心病伴胸闷不适、头晕耳鸣给予处方5%GS100 mL+参麦注射液45 mL，静脉滴注，一天一次；5%GS250 mL+葛根素0.4g，静脉滴注，一天一次。2013年9月5日在刚刚静脉滴注参麦组液体（第一组药液）约1分钟时，患者突然出现面色苍白、全身大汗淋漓、视物模糊、听不见人讲话、意识不清、脉搏细弱、血压测不出。立即停药给予吸氧，地塞米松10 mg静脉注射，2分钟后心率50次/分，血压90/50 mmHg，血糖6.7 mmol/L，意识逐渐清醒。随后给予静脉滴注0.9%NACL250 mL+参附注射液50 mL作升压治疗，后转入心内科住院治疗，患者意识血压逐渐恢复正常。

案例分析与安全用药建议：该患者为老年女性，因冠心病伴胸闷不适、头晕耳鸣在急诊输液室进行输液治疗，既往无药物过敏史，此次为第一次静脉滴注使用参麦注射液，在用药约1分钟患者出现如此严重的过敏性休克反应，可以确定是由参麦注射液引起。参麦注射液系由中药红参、麦冬制备而成的中药制剂，辅料为聚山梨酯80（注射用）、氢氧化钠、注射用水，之后患者被给予参附注射液静脉滴注以回阳救逆，因参附注射液系由红参、附片中提取有效成分制备而成的中药注射液，其中亦含有红参，却没有出现不适，推测患者可能是对麦冬中某些药物成分过敏，具体是什么成分因中药注射液成分复杂，需要进一步探讨研究。此病案也应考虑四川川大生产的参麦注射液是否在保存和运输的过程当中因环境因素如温度、湿度、阳光照射等发生了药物成分的改变，从而导致过敏性休克的发生。因此建议对于首次使用中药注射液的患者使用前应详细询问患者过敏史，应严格按照药品说明书用药，不能超适应症、超剂量、超浓度用药，输液速度不能过快，本病案中药物浓度过浓，建议45 mL参麦注射液溶于5%GS250 mL注射液中。对于初次使用中药注射液的患者在用药前30分钟一定要加强观察，以便及时发现患者用药不适。

2 肾康注射液引起的过敏性休克

（药品具体信息：批准文号：国药准字Z20040110，生产厂家：西安世纪盛康药业有限公司，药品批号：201703023）

患者、女、72岁、因慢性肾功能不全自2017年5月3日给于0.9%NACL250 mL+肾康注射液40 mL/ivgtt qd，在输液约10分钟患者出现胸中发热、大汗淋漓、意识不清、呼之不应、血压测不出，心率64次/分、测血糖4.6 mmol/L。立即给于停药、心电监护、吸氧，予地塞米松10 mg静脉注射，羟乙基淀粉500 mL静脉滴注扩容，肾上腺素1 mg静脉注射，抢救2～3分钟后血压为65/42 mmhg，给于葡萄糖酸钙10 mL+NACL100 mL/静脉滴注，10%GS250 mL静脉滴注营养支持，患者神志逐渐转清，血压回升，半小时后血压为150/76 mmhg，其他各项生命体征正常。

案例分析与安全用药建议：该例住院患者为过敏性体质患者，用药之前询问有青霉素类药物和头孢菌素类药物过敏史，具体表现为过敏性皮疹，因病情需要确实需要使用肾康注射液静脉滴注，于当日上午第一组药液输注肾康注射液，但患者还是在输液约10分钟时发生了严重的过敏性休克，该反应被药品不良反应监测中心评定为新的严重不良反应，说明书中不良反应项下也未载明过敏性休克的反应。肾康注射液主要是由大黄、丹参、红花、黄芪中药中提取精制而成的中药注射液，药物成分较为复杂，此病例由于患者是过敏体质者导致对肾康注射液里的药物成分呈现高敏反应，所以提示临床一定要特别关注过敏性体质患者的用药安全，用药前仔细询问药物过敏史和家族过敏史，对于这类患者用药前应准备好急救药品和仪器，医护人员应密切关注患者用药变化，发现异常及时采取抢救措施，这样在很大程度上可以避免死亡事件的发生。

3 注射用头孢唑肟钠引起的过敏性休克

（药品具体信息：批准文号：H20110570生产厂家：钟根堂制药株式会社，药品批号：AE008A）

患者、男、70岁、因慢性支气管炎急性发作于2016年2月19日下午在门急诊输液室给予NACL100 mL+注射用头孢唑肟钠2 g/ivgttqd和5%GS250 mL+左氧氟沙星注射液0.4 g/ivgtt qd。2016年2月19日下午第一组输注左氧氟沙星组药液，左氧氟沙星组药液输完后于17.00续输头孢唑肟钠组药液，17∶02分左右患者出现胸闷、面色潮红、呼吸困难，立即给予停药更换生理盐水和输液器、通知医生，17∶03分患者出现就地平躺，听诊器听诊无心音，立即给予地塞米松10 mg静脉推注、肾上腺素5 mg静脉推注、立即行心肺复苏，17∶04分行气管插管转抢救室，17∶06分患者恢复窦性心律，心率147次/分、血压200 mmHg/130 mmHg、呼吸机辅助呼吸，17∶45患者神志转清，转入ICU继续治疗病情稳定后转入心血管科继续治疗，病情好转后出院。

案例分析与安全用药建议：该患者有慢性阻塞性肺疾病病史，因是门诊患者，输液在门急诊输液室进行，这次因慢性支气管炎急性发作二联使用左氧氟沙星和头孢唑肟钠静脉滴注抗感染治疗，左氧氟沙星为呼吸科常用的一种喹诺酮类抗菌药物，被誉为呼吸喹诺酮类药物，效果明显。头孢唑肟钠为第三代头孢菌素，抗菌谱较广，但主要对革兰阴性杆菌作用强大，呼吸科疾病指南中也推荐这两类药物可以联合使用，所以在选药上是合适的。该患者既往无药物过敏史，此次使用的皮试液为头孢唑林钠配制，皮试结果为阴性。关于皮试液是否以原药作为样品，各家医院标准各不相同，国内国外也不同，笔者认为从安全方面考虑，还是应该使用原药做皮试液，并且皮试液和输液用的药品批号都要一致，目前我国推荐的药物浓度为300～500 ug/ mL，注射量为0.1 mL。

还有一个细节我们不能忽视，就是患者是在左氧氟沙星组药液输完后直接续接头孢唑肟钠药液，应该说输液皮条内和莫啡氏滴管内存在少量两种药品的混合物，患者就是在这个时段内，发生了严重过敏性休克，推测左氧与头孢唑肟钠有可能因PH值、药物结构的不同发生肉眼不可见的、潜在的药物变化，所以笔者建议临床在喹诺酮类药物和头孢类药物联合静脉输液使用时，应该在两组输液间用适当的稀释液充分冲洗输液管或使用不同的输液通道。

4 伊立替康联合依托泊甙化疗引起的Ⅳ度骨髓抑制

患者、男、64岁、因左肺癌多发转移化疗后入院，于2014年7月12日开始化疗，给予NACL200 mL+伊立替康100 mg/ivgtt qd，仅用一次。2014年7月12日给予NACL250 mL+依托泊甙0.1g/ivgtt qd，连用三日。7月15日化疗疗程结束，查血常规为血红蛋白（HGB）：75 g/L，红细胞（RBC）：2.78×1012/L，白细胞（WBC）：4.56×109/L，血小板平均容积（MPV）：168fl.。2014年7月20日晚出现乏力、发热、急查血常规示：血红蛋白（HGB）：59 g/L，红细胞（RBC）：2.24×1012/L，白细胞（WBC）：0.1×109/L，血小板计数：21×109/L。立即予以保护性隔离，吉粒芬300 ug皮下注射以升白治疗，予输注红悬血浆等对症治疗，头孢他啶2 g+NACL100 M/ivgttL bid预防性抗感染。2014年22日查血常规：血红蛋白（HGB）：74 g/L，红细胞（RBC）：2.62×1012/L，白细胞（WBC）：0.15×109/L，血小板计数：10×109/L，患者病情加重。

案例分析与安全用药指导建议：药物化疗是治疗恶性肿瘤主要的治疗方法，但化疗药物引起的骨髓抑制是其常见的不良反应，有时候自身肿瘤疾病并不能使病情很快恶化，但严重的骨髓抑制却会使患者病情加重甚至死亡，伊立替康临床主要用于小细胞性肺癌、非小细胞性肺癌、子宫颈癌、卵巢癌等。但本品可致白细胞、血小板减少，贫血及骨髓严重抑制或合并严重感染等不良反应，该药的骨髓抑制作用比其他类抗肿瘤药物强。依托泊甙临床也用于小细胞肺癌等，骨髓抑制作用也比较强，该病例联合使用伊立替康和依托泊甙，患者在化疗后8天出现Ⅳ度骨髓抑制，鉴于这两种化疗药骨髓抑制作用较强，建议临床应于化疗结束后每隔2天检查一次血常规，以便尽早的发现异常，可以及时的采取救治措施，否则等患者出现明显的症状时，血常规通常已经达到Ⅳ度骨髓抑制的水平，这时候的干预与防护措施常常达不到预想的效果，患者很可能出现病情加重最终导致死亡。

5 地佐辛注射液引起的过敏样性休克

（药品具体信息：批准文号：国药准字H20080329生产厂家：扬子江药业集团有限公司，药品批号：16031041)

患者、女、21岁、因肾结石于2016年7月15日给予地佐辛注射液5 mg im和0.9%NACL250 mL+654-210 mg/ivgtt行止痛解痉疗法。2016年7月15日中午约12∶45给予肌肉注射地佐辛注射液5 mg，接着给予0.9%NACL250 mL+654-210 mg/ivgtt，肌肉注射地佐辛5分钟左右患者出现头晕、大汗淋漓、脸色苍白、口唇发白、立即给予停654-2，换用空盐水，测血压70 mmHg/50 mmHg，紧接着入抢救室后测心率48次/分、呼吸18次/分、血压95 mmHg/56 mmHg、血糖5.9 mmol/L，立即给予地塞米松10 mg iv，静推地塞米松后出现呕吐一次，给予非那根25 mg im，13∶20时测心率54次/分、呼吸18次/分、血压104 mmHg/53 mmHg、SPO299%，各项生命体征好转后离院。

案例分析与安全用药指导建议：地佐辛注射液为第二类精神药品，是一种强效阿片类镇痛药，不良反应主要为恶心、呕吐、头晕、出汗、低血压、苍白、头痛、呼吸抑制等。该患者因为肾结石导致的输尿管结石性疼痛而使用地佐辛5 mg。肌肉注射，肌肉注射5分钟后出现头晕、大汗淋漓、脸色苍白、口唇发白、血压明显下降（70 mmHg/50 mmHg），心率减慢，呕吐，反应程度比说明书中严重，该反应如进一步发展患者可能会出现晕厥，淮安市药品不良反应监测中心将该反应定性为过敏性休克是适当的，笔者在文献中也检索到地佐辛有发生过敏性休克的报道，所以该反应应由地佐辛引起而与654-2注射液无相关性。建议临床不仅要关注中药注射液、抗感染药物引起的过敏性休克，还要关注地佐辛等肌注药物引起的不良反应，要密切观察患者肌注后的用药反应，嘱咐病人肌注后要留院观察30分钟，如无不适才可以离开医院。

6 总 结

通过这五例严重药品不良反应分析，我们得出及时的发现和救治对防范药害事件至关重要，在临床工作中我们应该仔细询问患者的既往药物过敏史、家族过敏史、食物过敏史；过敏史询问中不仅包括青霉素类药物、头孢菌素类药物、还要询问是否使用过中药注射液？都是哪些中药注射液？有无中药注射液过敏史、如过敏，过敏症状是什么？以及和药物相关的一切过敏史，还要询问患者和直系亲属是否患有支气管哮喘、荨麻疹等过敏性疾病史，只有详细的了解患者的这些信息，临床用药才能更安全，在很大程度上可以避免一些严重不良反应的发生。对于过敏体质者，应该给予更多的关注，用药过程中加强用药监护，事先准备好急救药品和仪器，一旦发生反应，立即采取措施。中药注射液、抗感染药物等引起的过敏性休克屡见报道，据统计大部分过敏性休克发生在用药后30分钟之内，所以临床一定要加强用药监护，特别是用药后30分钟内，叮嘱病人和家属若有不适立即告知医护人员，不能忍着，护理人员应多巡查，多询问，发现异常可以及时采取措施，各病区和输液室抢救药品的品种和数量一定要备足，使用过后要及时补充。对于肿瘤病人，我们应该根据患者自身的生理、病理状况给予合适的抗肿瘤治疗方案，提高肿瘤患者的生存质量和延长生命周期，尽量要避免发生Ⅳ度骨髓抑制，因为一旦发生将难以逆转。

[1] 冯 静,柴东燕,赵红卫.注射用头孢唑肟钠致过敏性休克死亡1例[J].中国医院药学杂志2016,36(3)∶250-250

[2] 黄妙婵.39例头孢唑肟钠注射剂的不良反应分析[J].国际医药卫生导报.,2010.16.(21).2642-2644

[3] 柯秀睿.王小芳.静脉输注地佐辛致260例不良反应分析[J].海峡药学,2012.24(10)∶271.