国产封堵器治疗室间隔缺损516例的临床疗效分析

胡 楝，曹 勇，韦国雄，余观水，何 勇，陈凯明

（高州市人民医院心血管外科，广东高州525200）

国产封堵器治疗室间隔缺损516例的临床疗效分析

胡 楝，曹 勇，韦国雄，余观水，何 勇，陈凯明

（高州市人民医院心血管外科，广东高州525200）

目的探讨国产封堵器治疗室间隔缺损的临床疗效。方法回顾性分析高州市人民医院2005年7月至2015年12月，在X线透视下采用经皮穿刺股动静脉法，或者食道超声心动图监测下经胸小切口行室间隔缺损封堵，共治疗516例，其中合并动脉导管未闭（PDA）22例，合并房间隔缺损（ASD）或卵圆孔未闭58例，合并肺动脉瓣狭窄（PS）12例。结果技术成功率97.5%（503/516），全组无死亡。随访1～36个月，封堵器位置固定，无移位或破损。结论国产封堵器在室间隔缺损封堵治疗中具有成功率高、创伤小、并发症低、操作简单、疗效确切、恢复快等特点，是治疗先天性心脏病的理想手段。

室间隔缺损；介入治疗；临床效果

室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是常见的先天性心脏病，因为介入封堵有创伤小、术后恢复快等优点，VSD封堵术已成为治疗VSD的主要方法之一。进口VSD封堵器由于并发症的发生率较高，未获得美国食品及药物管理局（FDA）批准在临床推广应用。而国产封堵器在结构上与进口封堵器有不同，在临床应用中并发症的发生率相对较低，符合适应证条件的VSD患者基本上能够成功封堵，虽仍报道有房室传导阻滞、瓣膜反流等并发症［1］，但总体效果较好。以下结合高州市人民医院2005年至2015年以来VSD封堵术的治疗情况进行分析，探讨其治疗的临床效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

高州市人民医院从2005年7月至2015年12月共施行VSD封堵治疗516例，术前均经询问病史、体格检查及心电图、X线胸片、超声心动图等辅助检查明确诊断。年龄5个月～56岁，体质量4～65 kg，其中合并动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）22例，合并房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）或卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）58例，合并肺动脉瓣狭窄（pulmonary stenosis，PS）12例。患者术后常规口服阿司匹林6个月（3～5 mg/kg）。

1.2 方 法

全部使用上海形状记忆合金材料有限公司、深圳先健科技有限公司和北京华医圣杰有限公司制造的国产类VSD封堵器。在X-线透视及经胸食道超声心动图监测下，采用经皮穿刺股动、静脉法，或者经胸小切口穿刺右心室面，行VSD封堵治疗。封堵器分对称、偏心、小腰大边、肌部4类。使用VSD封堵器直径为4～16 mm。合并PDA、ASD和PS患者，同期行PDA、ASD和经皮气囊肺动脉瓣成形术（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV）治疗。术后第3天常规行心电图、超声心动图、X-线胸片等检查，术后第1、3、6、12个月及术后每年常规行超声心动图及心电图检查。

2 结果

516例患者成功封堵503例。随访1～36个月，术后第1、3、6、12个月及术后每年常规行超声心动图及心电图检查。术后第1个月、6个月、12个月、24个月和36个月的随访率分别为93.8%（472/503）、84.7%（426/503）、71.2%（358/503）、63.4%（319/503）、58.8%（296/503）。超声提示少量残余分流（<3 mm）12例；三尖瓣少量反流33例，中量反流5例；主动脉瓣轻度反流5例，中度反流1例。心律失常有（包括术中术后）：一为传导异常类74例，包括房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）3例、完全性左束支16例、左前分支传导阻滞6例、完全性右束支传导阻滞16例、不完全性右束支传导阻滞33例；二为起源异常类31例，包括交界性心动过速3例，交界性逸搏2例，房性或室性心动过速26例。其中1例膜周型VSD术后出现有少量残余分流及Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，5 d后传导阻滞消失，3个月后残余分流消失。有16例在术中由于导管和导丝刺激出现左束支传导阻滞，其中4例经内科用药治疗未见好转，改为外科修补治疗。其中有2例患者术后出现Ⅱ度房室传导阻滞；1例VSD偏大未能成功封堵；1例由于VSD形状怪异，导丝未能通过；1例出现封堵器移位；1例经皮封堵嵴下型VSD出现主动脉瓣中量反流；1例经胸封堵术后出现三尖瓣大量反流；还有1例经胸封堵嵴下型VSD用偏心伞后出现主动脉瓣中量反流，予放弃介入治疗，均改为开胸修补。另外，有1例出现封堵器脱落到腹主动脉，用圈套器抓出封堵器后，患者未进一步治疗出院。

3 讨 论

心律失常是VSD封堵术中常见的并发症之一，有文献报导低年龄、低体质量、封堵器过大、小腰大边型封堵器、手术操作时间长引起心律失常的可能性大［2-3］。低龄患儿易出现心律失常，可能是因为此类患儿心内结构如传导束及房室结发育不成熟，易出现心肌纤维化及瘢痕形成，导致心电改变［4］。选择封堵器一般先比缺损大1～2 mm，使用封堵器越大，容易引起局部压迫及组织水肿，引起瓣膜反流和心律失常，封堵器选择过大是术后发生房室传导阻滞的危险因素［5］。小腰大边型封堵器相对容易出现心律失常，可能由于小腰大边型封堵器伞面直径较对称型封堵器大，容易压迫到传导束，引起传导阻滞的发生。对一些早期经内科治疗好转后的严重心律失常患者，即使已心律恢复正常，仍需长期且密切的观察和随访［6］。本组病例VSD最大直径14 mm，使用最大封堵器为16 mm小腰大边封堵器，术后心律失常主要是出现束支传导阻滞为主。封堵术后发生束支传导阻滞可能是封堵器挤压引起左、右束支及其分支损伤，左前分支阻滞和右束支阻滞一般不需特别处理［7］。但完全性房室传导阻滞和完全性左束支阻滞一旦出现应严密观察，如果没有好转，应尽快外科取出治疗。本研究没有出现Ⅲ度AVB，有3例出现Ⅱ度AVB，1例内科治疗后好转，另外2例患者内科治疗无效后，转为外科治疗，取出封堵器后心律恢复。本研究有16例在术中由于导管和导丝刺激出现左束支传导阻滞，其中4例经内科用药治疗未见好转，改为外科修补治疗。我们的经验为术者应不断提高操作技巧，缩短操作时间，尽量有导丝漂过VSD后再过导管，防止过度刺激传导束，在保证封堵效果的前提下，尽量选用小号的封堵器以减少对组织的压迫。术后予激素预防用药2～3 d减轻炎性水肿，从而降低传导阻滞的发生率。

我们认为国产VSD封堵器封堵效果较好，术后很少出现残余分流，大部分患者立即封堵完成，早期有部分出现少量分流，对于残余分流小于3 mm的患者可以继续观察。本组12例出院时有少量分流，随访6个月后，11例分流消失，有1例膜部瘤患者仍有少量分流（3 mm），患者无症状，继续观察。有报道VSD封堵术封堵器脱落发生率为1%左右［8］。如果封堵器选择偏小，释放前对封堵器形态、位置的影像判断不准，操作不当，则容易产生封堵器移位和脱落。术中封堵器脱落可用圈套器取出，否则应外科手术取出。本研究有1例封堵器脱落，与早期开展经验不足有关。还有1例嵴下型VSD用偏心封堵器释放后封堵器移位引起残余分流，后改为外科取出并修补成功。

VSD与三尖瓣、主动脉瓣关系十分密切，缺损边缘与三尖瓣隔瓣和腱索黏连。VSD介入治疗建立动静脉轨道时，导丝通过三尖瓣时容易成角、扭曲，导丝通过三尖瓣腱索，需重新调整导丝方向，不可强行通过导管或长鞘管，否则容易引起三尖瓣腱索损伤造成三尖瓣关闭不全。释放封堵器后，应将导管送回到螺母处，避免钢丝和螺母与周围腱索缠绕，损伤腱索造成三尖瓣反流。对于三尖瓣前瓣腱索附着处距缺损位置较近的患者，封堵器右盘面可能压迫或磨损腱索。有报道对此类患者可以使用PDA封堵器，减少三尖瓣反流发生。在释放封堵器之前，通过超声观察封堵器对瓣膜功能是否影响，若出现三尖瓣少-中量反流，考虑可能与长鞘管压迫三尖瓣有关，若释放封堵器后三尖瓣反流无变化或加重，则需要通过外科手术处理。嵴下型VSD与主动脉瓣近，如果选用过大的封堵器容易引起瓣膜反流，我们认为缺损>5 mm的嵴下型VSD患儿以体外循外下修补较安全［9］。

经胸微创VSD封堵术同样具有安全性高、手术适应证范围广、不受年龄限制、无放射性损伤、无需体外循环及输血、切口小等优点。本组有37例为经胸封堵的婴幼儿，由于年龄、体质量和外周血管的限制，对于<10 kg的患者我们还可以选用经胸小切口封堵。由于不受年龄和体质量限制，选择范围过大，对有些患者可能增加了术后并发症，但对外科医生来说是很安全的，如果封堵不成功，可以立即改为开胸手术［10］。其中有1例嵴下型VSD与三尖瓣太近，术后影响三尖瓣功能引起大量反流，后改为开胸取出封堵器后修补VSD；还有1例为嵴下型VSD用偏心伞后出现主动脉瓣中量反流，予放弃介入治疗，改为开胸修补。我们认为，患者的选择非常重要，本组经胸封堵婴幼儿VSD直径为4～8 mm。对于大缺损（缺损直径8 mm以上）的患儿应尽早外科手术，慎用封堵手术。因为这些患儿缺损较大，需使用大的封堵器，容易造成房室传导阻滞，并且容易影响邻近瓣膜功能；还有缺损大导致封堵器释放后固定不牢固，容易产生封堵器移位甚至脱落［11］。

VSD封堵必须严格掌握介入治疗适应证，术前选择好患者，术中、术后严密观察。国产封堵器在VSD封堵治疗中具有成功率高、创伤小、并发症低，操作简单，疗效确切，恢复快等特点，是治疗先天性心脏病的理想手段。

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Effect of domestic ventricular septal defect occluders on 516 patients with ventricular septal defects

HU Lian，CAO Yong，WEI Guo-xiong，YU Guang-shui，HE Yong，CHEN Kai-ming
（Department of Cardiovascular Surgery，Gaozhou People`s Hospital，Gaozhou，Guangdong 525200，China）

ObjectivesTo discuss the clinical effect of perimembranous ventricular septal defects（VSDs）occlusion by domestic made VSD occluder.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 516 patients with VSD from July 2005 to December 2015 in Gaozhou People′s Hospital.VSDs of these patients were occluded under X-ray fluoroscopy by percutaneous puncture femoral arteriovenous method，or under esophagus echocardiography monitoring by small incision through the chest method.Among the patients，22 cases were with patent ductus arteriosus，58 cases were with atrial septal defect or patent foramen ovale，and 12 cases were with pulmonary stenosis.ResultsTechnical success rate was 97.5%（503/516）with no death.Following up for 1-36 months，the closure positions fixed，no shifting or damaging.ConclusionsDomestic made VSD occluder has high technical success rate，small trauma，low complication，and is simple to operate with good curative effect and rapid recovery，so it is an ideal method for the treatment of congenital heart disease.

ventricular septal defect；transcatheter closure；treatment effect

R541.7

：A

：1007-9688（2017）01-0059-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.15

2016-04-05）

胡楝（1978-），男，副主任医师，主要研究方向先天性心脏病。