Stanford B型主动脉夹层动脉瘤腔内修复术围术期监测和护理

李 婷，申铁梅

［广东省心血管病研究所心内五区广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510100］

Stanford B型主动脉夹层动脉瘤腔内修复术围术期监测和护理

李 婷，申铁梅

［广东省心血管病研究所心内五区广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510100］

目的探讨主动脉夹层（aortic dissection，AD）腔内修复术围术期的护理要点。方法对56例Stanford B型AD动脉瘤患者术前减轻疼痛和控制血压、心理护理等，预防夹层撕裂，术后密切观察其生命体征，做好并发症护理，促进患者恢复。结果所有患者未发生护理并发症，术后均痊愈出院。结论围术期合理镇痛和控制血压，术后密切观察伤口和肢体血供情况，对提高AD腔内修复术治疗效果至关重要。

主动脉夹层；腔内修复术；围术期；护理

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是主动脉内膜撕裂后血液经裂口渗入主动脉壁中层，导致血管壁分层，形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离，并沿主动脉纵轴扩展的一种极为严重的心血管系统疾病。该病起病急，病情凶险，病死率高，如不早期治疗，可会有每小时1%的病死率［1］。AD按Stanford分型法分为A型或B型；按DeBakey分型法分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型；根据症状出现的时间长短分为急性期AD（病程≤2周）和慢性期AD（病程＞2周）［2］。腔内修复术治疗Stanford B型AD是近年来该领域的一项新进展，它具有手术创伤小、术后恢复快、并发症少、手术死亡率低等优点。尽管如此，该手术的围术期并发症仍然有一定的发生率。广东省人民医院心内科2015年8月至2015年11月共开展此项手术56例，经严密的术前检查及准备后行AD腔内修复术，均获良好的效果，现将围术期监测和护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组 56例，男50例，女6例；年龄54（36～72）岁。其中48例合并原发性高血压（高血压），4例合并心功能不全，7例合并糖尿病；术前均行计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振（MR）检查确诊，根据Stanford分型均为B型。

1.2 手术方法

采用局部麻醉，穿刺股动脉，6 F导管插管行全主动脉造影（DSA）判断夹层真假腔，在监视屏上标记左锁骨下动脉开口和夹层破裂口，同时测量瘤颈长度、直径、夹层动脉瘤最大直径和夹层长度，选择适当的覆膜支架。右侧股动脉作切口，将覆膜支架释放系统在导丝指引下送入主动脉，使其近心端超过并覆盖主动脉内膜破口，控制性降压使血压达到90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在X射线确认位置后缓慢释放支架。观察患者无不适，撤出导管，缝合右股动脉的皮肤，加压包扎。术后给予抗生素预防感染。

2 结 果

56例手术患者，除1例马凡氏综合征患者经全主动脉造影评估无法手术，1例因术中出血出现休克，经抢救后康复出院，余54例均顺利实施手术，术后无内漏、支架移位、脊髓缺血和截瘫等并发症，7～14 d痊愈出院，术后随访1～6个月。所有患者复查螺旋CT增强血管造影，可见动脉夹层假腔内血栓填充，无造影剂渗入，假腔较前缩小，真腔血流通畅。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 基础护理 急性期嘱患者严格卧床休息，保持病室安静，减少无关人员探视，帮助患者在床上完成各种生活需要，护送患者完成相关检查，采集体液标本，指导患者进食清淡、易消化的饮食。进食宜富含维生素，少量多餐，保持大便通畅，避免用力排便，必要时用缓泻剂，同时避免剧烈咳嗽，保证患者良好的睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药。

3.1.2 心电监护、血压监测 患者心率、血压的大幅度波动比血压的增高更容易诱发AD的继续分离，因此，术前维持心率及血压的稳定是术前AD护理重要的一项指标［3］。术前患者血压控制在100～120/60～70 mmHg或使重要脏器达到适合灌注的相应血压水平，心率控制在60～70次/min，由于夹层血肿压迫造成一侧血压降低或上肢血压高于下肢，或者形成四肢血压不对称，所以应每日测量四肢血压，并以健侧肢体血压作为临床用药的标准。本组合并高血压病史患者48例，术前多采用硝普钠微量泵输入降血压，使血压控制在目标范围内。硝普钠为亚硝基铁氰化物，化学物质不稳定，遇光和热易分解，应避光使用，同时应观察剩余药量并及时配药，避免血压短时间内大幅度波动；保持管道通畅，确保患者用药安全。注意剂量个体化，不同患者或同一患者在不同病程阶段对药物的反应不同，所需剂量也不同，根据“最好疗效，最小不良反应”的原则，从小剂量开始，根据血压可隔5～15 min增加剂量，避免降压过度；硝普钠属于强碱性药物，刺激性强，应选择远端较粗且直，富有弹性的血管，以防针头贴近血管壁，导致输液不畅或外渗而造成组织损伤；在用药过程中，应加强巡视，每小时测量血压，血压波动时及时报告医生，做好交接班工作，每天更换输液延长管，如有污染及时更换。

3.1.3 心理护理 AD患者最大的危险是瘤体的破裂，而对疾病的认识不足及对死亡的恐惧，往往导致患者情绪波动大，烦躁不安，拒绝配合治疗，因此，需要耐心对患者做好解释工作，向其讲解该病的基本病理和其发生、发展过程，向其介绍这一手术的优点、原理、过程及成功病例，淡化患者对预后的忧虑，消除其恐惧心理，给予患者信息支持，同时调动患者家属的积极性，主动配合治疗和护理，给患者提供积极的家庭支持。患者负面的心理状态不利于病情控制，所以从被动接受治疗转为主动参与治疗相当重要。因此，在镇静止痛和控制血压、心率的同时，不能忽视患者心理感受，应加强心理护理，帮助他们形成新的生活方式，为回归家庭、社会及提高生存质量打下良好的基础［4］。

3.1.4 疼痛护理 胸痛是AD急性期最主要的临床表现，患者出现疼痛时及时汇报医师，密切观察疼痛的变化，尽快控制心率血压，尽可能遵医嘱早期使用有效的止痛、镇静药物，包括吗啡、杜冷丁或者使用镇痛泵镇痛，必要时做进一步检查。

3.1.5 其他系统相应症状的护理 严密观察患者生命体征，观察有无呼吸困难，咳嗽，头痛，头晕，晕厥，有无偏瘫，失语，肢体麻木无力，大小便失禁，意识丧失等征象［5］。持续低流量吸氧（1～2 L/min），心电监护，观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度等指标，早期发现，及时处理。

3.2 术中护理

认真核对患者信息、核对过敏史及备皮情况，查看血压记录，右上肢留置静脉留置针，并建立静脉通路及给氧，配制肝素盐水500 mL（0.9%氯化钠溶液500 mL+肝素3 000 U），用于冲洗穿刺针及导管鞘管，以防术中血栓形成，准备好介入治疗所用的相关器材和各种急救药品。术中监测患者呼吸、心率、血压等生命体征，对患者的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况进行详细记录，并及时向手术医生汇报。手术进行时严格无菌操作，防止感染。确保患者安静，以免穿刺引起烦躁，血压升高而影响手术。熟悉各种器材的名称、功能，熟悉手术操作步骤，以提高手术配合的主动性，确保正确无误地传递物品，密切配合手术医生。

3.3 术后护理

3.3.1 术后并发症观察 （1）内漏：重视患者主诉，疼痛的加重与缓解都是病情变化的重要指标之一。如患者主诉胸痛，血压升高，应及时报告医生，做好观察及记录。（2）支架移位：严密记录和观察动态血压变化，监测患者四肢血压，保持平稳而正常的血压。支架释放后可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血，故禁止在左上肢监测血压。（3）脊髓缺血和截瘫：脊髓缺血是主动脉腔内修复术可能出现的最为严重的并发症，程度从轻度截瘫到迟缓性麻痹不等。因此，术后应注意患者的肢体感觉、运动及排便情况，听肠鸣音、注意有无腹胀、腹痛，观察左桡动脉及双侧足背动脉搏动情况，四肢皮肤的颜色及温度。有任何下肢功能异常需立即报告医生，做到及早发现截瘫。

3.3.2 术后伤口护理 由于术中患者肝素化及术后抗凝，伤口容易出血，因此，需严密观察股动脉穿刺口的情况。术后患者应卧床12 h，术侧下肢制动4～6 h，避免穿刺口渗血。观察手术伤口皮下有无血肿，皮肤周围有无瘀斑，术侧肢体皮肤颜色、温度，有无肿胀。拆除弹性绷带后，用消毒棉签彻底消毒穿刺口及周围皮肤，在穿刺口2 cm外用棉签往里挤压一下，观察有无渗血、渗液，用至少2层4块的无菌纱布覆盖伤口，做到每天换药。

3.3.3 术后感染监测 AD术后患者都有不同程度的发热。术后应密切监测体温的变化，当体温≥38.5℃时，应同时在患者3个部位抽取3组血培养送检。遵照医嘱，术后第1、3、5天查血常规、降钙素原（PCT）、C-反应蛋白、红细胞沉降率，直至发热情况被控制或出院［6］。

3.3.4 肾功能监测 AD患者的长期高血压病史可造成不同程度的肾功能不全。腔内修复术有可能引起夹层血栓栓塞肾动脉，同时造影剂的使用会加重肾脏的损害。因此，术后督促患者多饮水，以2 000～2 500 mL/d为宜。根据医嘱予0.9%氧化钠溶液静脉注射进行水化治疗，以利造影剂排出。密切观察尿量、尿色的变化，使尿量不少于30 mL/h。当24 h尿量<800 mL时，及时报告医生。定时监测肾功能，并观察有无腹痛、腹胀等情况。使用药物降压时，血压不能过低，需维持稳定的肾动脉灌注压。

3.3.5 术后康复 术后当天开始应评估患者的肌力，嘱患者举起四肢来显示运动能力，伸直腿部在床上抬腿至少5 s，根据结果来确定患者肌力情况。术后当天指导患者床上足背屈曲和抬腿运动，术后第1天协助患者床边适量运动。应当遵循“循序渐进、量力而行”的原则进行术后康复活动。

3.4 出院健康指导

术后1个月复查CT，了解支架位置、有无渗血、假腔闭合情况、假腔有无血栓形成。患者坚持服用抗凝药物3～6个月，了解药物的作用及副作用，患者有出血症状时，及时复查凝血指标。嘱患者定期测量血压，坚持按医嘱服降压药，不擅自调整药物用量；教会患者自我监测血压及心率的方法。避免劳累，以不出现心慌、疲乏为宜。指导患者戒烟酒，保持良好心态，避免情绪激动，保持充足的睡眠。饮食宜清淡，进食易消化、富含营养的食物，少食多餐。定期复查，术后3个月、6个月、12个月返院复查并长期随诊。

4 讨论

AD患者都有不同程度的胸痛，由于夹层撕裂的部位、走向不同，可放射至头颈和腹、背部，累及肾动脉时还可引起腰痛。90%的患者在急性期突发前胸、后背或腹部剧烈疼痛，多为撕裂样或刀割样疼痛，呈持续性，难以忍受。患者伴有烦躁不安、大汗淋漓，有濒死感，此为内膜突然撕裂的表现。胸部疼痛需与心肌梗死鉴别，AD的胸痛较少伴有恶心、呕吐；在腹部需与急腹症鉴别，AD很少引起腹部压痛和肌紧张；在股部或整个下肢出现剧烈疼痛时，往往是因夹层膈膜遮蔽一侧髂动脉造成急性缺血所致，需与急性髂股动脉栓塞鉴别；少数病例在夹层发作时可不伴有胸痛，即所谓无痛性胸主动脉夹层，常见于马凡氏综合征或长期服用皮质醇药物患者。如果疼痛减轻后反复出现，提示夹层分离继续扩展；疼痛突然加重提示AD有破裂趋势；AD远端重新破入血管腔，疼痛可骤然减轻［7］。因此，AD患者往往伴有极度焦虑、恐惧的心理障碍。在护理工作中，对患者进行身体护理的同时，还应重视其主诉和心理护理，稳定情绪，确保患者围术期的生命安全。

AD在发病和扩展过程中，夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支，可引起相应器官系统供血不足，产生相应症状。如升AD撕裂累及冠状动脉时，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；累及主动脉瓣，引起主动脉瓣关闭不全，导致急性左心衰；夹层向外膜破裂，可引起急性心包填塞；撕裂到双侧髂总动脉可引起下肢供血障碍，出现瘫痪；压迫喉返神经可引起声音嘶哑；累及肾动脉时，患者出现腰痛、血尿、急性肾功能衰竭，血清肌酐浓度升高，尿量减少，伴血压升高；累及肠系膜动脉可引起腹泻，恶心，呕吐，肠系膜缺血可致肠管坏死。因此，护理工作中不但要求护士具有扎实的专业知识和丰富的临床经验，还应具有敏锐的观察力，熟悉AD围术期患者的各种潜在危险因素，做到早期发现、及时干预。

5 小 结

AD进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症。早期诊断、早期治疗尤为重要，AD动脉瘤腔内修复术创伤小，手术时间短，患者痛苦小，但仍存在一定的风险。因此，护理人员熟练掌握本病的专业知识和具备丰富的临床经验，能迅速主动地发现护理问题，及时实施有效的护理措施，对改善AD患者预后具有重要意义。

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R543.1

：A

：1007-9688（2017）01-0097-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.26

2016-04-18）

李婷（1985-），女，护师，研究方向为心血管内科护理。