256层螺旋CT心脏双期扫描诊断左房耳血栓的应用研究

李又洁 王明超

心房颤动（房颤，AF）是临床上最为常见的心律失常，其主要类型为特发性房颤、非瓣膜性心房颤动、瓣膜性心房颤动等。血栓形成是房颤最常见的一个严重并发症[1]。有资料显示90%非瓣膜性房颤患者的血栓来自左心耳（LAA）[2]，LAA形态解剖和有无血栓成为近年来房颤患者预防血栓栓塞的研究热点[3]。经食管超声心动图（TEE）是检查心房血栓的可靠方法[4]。但是由于TEE为一种相对有创的检查技术，其侵入方式部分患者无法耐受。随着多层螺旋CT心血管造影的普及，其更高的时间和空间分辨率，任意平面的各向同性三维图像重建，可清晰显示左心房的解剖及其比邻的结构关系，使得血栓的检测越来越精确，同时也为房颤患者行射频消融术提供了可靠的路线图[5]。本文就256层螺旋CT双期心脏扫描，探讨多层螺旋CT诊断左心耳血栓的可行性及临床价值。

方 法

1.一般资料

收集本院2015年10月-2016年7月疑似左心房血栓的房颤患者36例。其中男性患者21例，女性患者15例，年龄32～66岁（平均48.6±9.3岁），病史3月～10年。其中阵发性房颤24例，持续性房颤12例。所有患者均采用256层螺旋CT心脏双期序列进行扫描，且在扫描后2～3天内所有患者采用经食管超声心动图（TEE）进行确诊。

2.检查方法

2.1 CT扫描：所有患者均行Philips Brilliance256层iCT扫描。扫描范围：气管隆突至心脏膈面水平以下1～2cm。对比剂为碘帕醇注射液（370mgI/ml），经肘部静脉以5ml/s的流速注射70～80ml。对于心率＞70次/分的患者，常规服用β受体阻滞剂25～50mg。扫描第一期：采用Bolus Tracking触发扫描程序，感兴趣区设定在二尖瓣层面左心室内，将150HU设为阈值，实现自动触发扫描，延迟时间平均为22s；扫描第二期：固定延迟时间为85s。所有原始数据均经重建后传入EBW工作站，借助最大密度投影(MIP）、多平面重建(MPR)、容积重现(VR）、曲面重建(CPR）等技术实现图像重组，由两位经验丰富的放射诊断医师对图像进行分析。

2.2 超声检查：仪器为HP Sonos5500型彩色多普勒血流显像仪，频率5.0MHz， 多平面经食管探头，将增益调至适当水平。由一名经验丰富的超声科医师进行操作。

3.判定标准

CT图像上低密度充盈缺损为血栓的表现，形态及位置在二次扫描中结果是统一的。在第一期扫描显示为充盈缺损，但在第二期扫描未显示，可作为血栓前状态的诊断表现，也就是没有血栓形成，而是血流淤滞。正常为2次扫描有均匀的心房腔内强化。

TEE定义血栓为附着于左心房或心耳内边界分明、区分于梳状肌的软组织团块。自发声影（spontaneous echo contrast，SEC）定义为存在于左心房或心耳内回旋运动的烟雾状回声。

4.统计方法

运用SPSS 22.0统计学软件分析数据，连续性数据以± s 进行表示，用Kappa系数评价CT与TEE的一致性，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

36例房颤者扫描过程中均伴有不同程度的心律不齐，均获得可用于诊断的图像。

第一期CT扫描发现左心耳低密度充盈缺损5例（5/36，13.9%）；而经第二期扫描依然呈现充盈缺损，诊断为左心耳血栓3例（3/5，60%)（其中2例后经TEE确诊为血栓、1例为烟雾样回声即血栓前状态），2例（2/5，40%）为假的充盈缺损（后经TEE确诊为烟雾样回声即血栓前状态）。而后36例患者均在2～3天内进行TEE检查，TEE确诊2例（5.6%，2/36）为真实血栓，3例（8.3%，3/36）为烟雾样回声、判定为血栓前状态。2例TEE确诊血栓者，第二期MSCT均做出了正确的诊断，其CT值平均为30.5HU；另外3例血栓前状态均在TEE上表现为烟雾样回声，CT值平均为48.6HU，两组CT值存在差异（图1、2)。

图1 假血栓。A（第一期CT）箭头指示左心耳充盈缺损；B（第二期CT）箭头处充盈缺损消失；C（TEE）证实为假的血栓。

图2 血栓。A（第一期CT）箭头指示左心耳充盈缺损；B（第二期CT）箭头处仍现充盈缺损；C（TEE）证实为血栓。

表1 双期CT扫描与TEE结果对比

以TEE诊断血栓为金标准，计算得出第一期CT扫描诊断左心耳血栓灵敏度为100%，特异度为91.2%，阳性预测值40%，阴性预测值为100%，第二期CT的Kappa系数＞第一期CT的Kappa系数（0.898＞0.739），且P＜0.05，差异有统计学意义。第二期CT诊断左心耳血栓的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为100%、97.1%、66.7%、100%；数据统计见表1。第二期CT诊断血栓特异度和阳性预测值均明显升高，且第二期CT诊断血栓与TEE一致性高于第一期CT，故双期CT结合诊断血栓和发现血栓前状态具有一定的临床意义。

讨 论

心房颤动患者常常会导致左心房内，特别是左心耳内血栓形成，血栓形成是房颤最常见的一个严重并发症，是房颤患者致残、致死的一个重要病因[6]。早期检出左房血栓对治疗和预防此类并发症的发生具有重要的临床意义。熟悉左房耳的解剖结构及正常CT表现是诊断左心耳血栓的基础。有文献总结[7]：左心耳形态主要分为鸡翅型、风向袋型、仙人掌型、菜花型。既往曾有研究探讨了左心耳形态与房颤脑卒中的关系[8]，发现仙人掌型、风向袋型及菜花型等（非鸡翅型LAA）发生脑卒中/短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的风险显著高于鸡翅型LAA。多层螺旋CT作为一种广泛使用的影像学检查手段，其无创性及高分辨率的特点为心房血栓的检查与筛选提高了可靠性。一项包含122位房颤患者射频消融研究，术前行双源CT双期心脏扫描筛查左房血栓，同TEE检查结果进行对照，第一期CT扫描血栓检测的敏感度、特异度分别为100.0%、85.7%，第二期CT扫描血栓检测的敏感性、特异性分别提高至100%[9]。本文256层螺旋CT心脏双期扫描结果敏感度、特异度由第一期的100%、91.2%提高至第二期的100%、97.1%，同以上研究结果类似。MSCT检测心房颤动患者左房血栓时容易出现假阳性，尤其是一期标准CT扫描，结合二期延迟CT扫描后，诊断血栓的准确性会显著提高。本研究中，2例血栓均被第二期CT扫描和TEE诊断为真实血栓，3例误诊为左房耳血栓经TEE诊断为左房内烟雾样回声，这可能与左房的自发性回声有关。左房的自发性回声被认为是一种血栓形成前状态，代表左房血液湍流程度，是血栓前的血流动力学表现特征，实际上并无附壁血栓形成，但由于血流不规律，导致对比剂充盈不均匀，形成充盈缺损而被误诊为血栓，但这种血栓前状态的发现，提示患者必要时也应进行抗凝治疗。房颤患者行射频消融术前，需谨慎排除左房血栓而避免术后发生栓塞等并发症，行256层螺旋CT的双期心脏扫描能诊断血栓并发现血栓前状态。

本研究需要改进以下几点：①为了减少患者行CT检查的辐射剂量，尽量使用β受体阻滞剂减低心率，而使用前瞻性心电门控技术（轴扫），这样可以有效降低患者的辐射剂量；②病例数较少，结果不够精准，尚需更大样本量的研究进一步证实；③确诊血栓以TEE检查为金标准，还应结合临床手术与病理。

[1]祝因苏，唐立钧，徐 怡，等. 左心房血栓与黏液瘤的多层CT诊断. 中国医学计算机成像杂志，2014，20：25-28.

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[3]Sakr SA, El-Rasheedy WA, Ramadan MM, et al. Association between left atrial appendage morphology evaluated by trans-esophageal echocardiography and ischemic cerebral stroke in patients with atrial fi brillation. Int Heart J, 2015, 56: 329-334.

[4]Chen R, Wu X, Jin H, et al. Assessment of left atrial appendage morphology and function in patients with non-valvular paroxysmal atrial fibrillation with different rhythms using real-time 3D transesophageal echocardiography. Ultrasound Med Biol, 2016, 42:118-124.

[5]韦 苇，葛均波，朱文青. 肺静脉结构特点及左心房内径与心房颤动经导管射频消融术后复发的关系. 中华心律失常学杂志，2012，16：206-210.

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