论“六经皆有表证”

胡婕

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论“六经皆有表证”

胡婕

《伤寒论》提出了六经辨证体系，讲述了外邪入侵机体的层层机制，提出了明确的理法方药。本文通过分析六经的特点和六经表证的发病机理，分别论述了太阳经表证、阳明经表证、少阳经表证、外寒直中太阴、少阴、厥阴病引起的表证。从而说明《伤寒论》的表证并不仅仅局限于太阳经，而是根据六经传变，层层贯彻于整个六经。这种思路将对临床治疗起到重要启示作用。

六经； 表证； 伤寒

《伤寒论》认为，在外感六淫中，伤阳气最重的为寒气。《伤寒论》在讲述寒气侵入人体之后，一般是按照由表及里，由浅至深的方向进行。所以，开篇即从太阳病讲起，如太阳病不愈，而转属阳明，继而少阳，三阳病不愈，继而转入三阴，因此，《伤寒论》的层次性非常强，在临证中仔细辨别，即可发现外寒在六经的哪个地方，从而随证立法用药。而在实际临床中，也会遇到特殊情况，在患者旧有宿疾，或者体质因素，或者久病体虚、阳气不足的情况下，寒气可以跳过太阳经，直中阳明、少阳，或者直中三阴经，毕竟，其他五经在体表也有广泛的经络分布，外寒完全可以通过这些经络侵入五经，不论是外寒顺六经逐层转移也好，还是寒邪直中六经，在六经的各个系统均可带有表证的特点。

1 太阳病表证

太阳经是人体的第一道防御屏障，是最容易感受外邪的经络。太阳病的提纲是：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这里明确说明了外寒侵入体表的表现，寒气侵入体表肌肤，可以引起肌表畏寒；侵入太阳经，经络循行的头部、颈项部气血运行不通，不通则痛；人体正气浮到体表与外寒抗争，此时脉象显示浮脉。在这里仲景提出了风寒表实证的麻黄汤，还有风寒表虚的桂枝汤，均是感冒的代表方，如果运用得当，效如桴鼓。

2 阳明病表证

阳明病的提纲是：“阳明之为病，胃家实是也。”即阳明病是以便秘，胃肠不通为主要表现的病证。阳明病可分为三大类：太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明。太阳阳明对应的方药是麻子仁丸，正阳阳明对应的是承气类方，少阳阳明对应的是大柴胡汤。

尤在泾[1]在《伤寒贯珠集·阳明篇》提到：“太阳阳明者，病在太阳，而兼阳明内实，以其人胃阳素盛，脾阴不布，屎小而硬，病成脾约，于是太阳方受邪气，而阳明已成内实也。”其对应的麻子仁丸方证：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之。”趺阳脉即是胃脉，胃脉浮代表外寒入侵，阳气升到体表与其抗争。趺阳脉涩，代表胃气与寒相搏时，正常的生理功能受到影响，胃肠功能受到制约，气血不通。

成无己[2]在此精彩讲到：“《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难。”成无己讲了水的运行分布，外寒直入阳明，约束了脾胃功能，使津液不能在肠道分布，多余的水液从膀胱而出，故出现大便难，小便数的情况。

在实际临床中，经常见到感冒伴有便秘的情况，患者既有表证，又有大便难的里证。而且这种便秘多以前硬后溏，或者大便干球的情况出现，这是外寒将脾胃运化功能束缚住，使水液不能下布的结果，而且脾胃功能受制，胃肠运动能力减弱，大便的传导明显延迟，因此便秘更加严重。麻仁丸方中的杏仁既能宣肺解表，又能润肠，火麻仁、白芍和蜂蜜有濡润，增加津液的作用，大黄、枳实、厚朴有增加胃肠动力的作用，诸药同用，表里兼治。

3 少阳病表证

少阳病的提纲是：“口苦、咽干、目眩也。”当寒邪进入半表半里时，寒热往来，正邪相争，既不能通过发汗来引寒邪外出，也不能通过吐下来驱邪，只能和解之。所以，张仲景提出了小柴胡汤。方中柴胡、生姜走少阳经，解表散寒；党参、炙甘草、大枣扶助人体正气，使寒邪不内陷；半夏散郁里之结气；黄芩清郁热，诸药同用，引半表半里之寒邪外出。小柴胡汤即是少阳病表证的代表方。

而柴胡桂枝汤更是进一步说明了太阳少阳并病的方剂。《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热、微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”唐容川[3]在《伤寒论浅注补证·太阳篇》中谈到：“发热恶寒，四肢骨节疼痛，即桂枝汤证也。呕而心下支结，即心下满，是柴胡证。外证未去者，以明柴胡证，是病得入内而桂枝证尚在，不得单用柴胡汤，宜合柴胡桂枝汤治之。”该方是在桂枝汤的基础上，加柴胡、半夏、黄芩，既能解表散寒，又能引少阳经邪气外出，比小柴胡汤更偏重于解表。

4 太阴病表证

太阴病属三阴里证。太阴病的提纲是：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”太阴病是脾胃阳气不足，中焦运化失常，上面胃不能受纳，下面肠不能吸收的一类病证。这是典型的脾胃虚寒证。

如太阴病外感寒邪，会出现典型的寒性霍乱。《伤寒论·辨霍乱病脉证并治法第十三》中：“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。……吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”钱潢[4]在《伤寒溯源集·附霍乱篇》指出：“此言有表证之霍乱也。发热头痛，身疼恶寒者，寒邪在表也；吐利者，寒邪在里也。”受寒引起的吐利，当以理中丸治疗，其中的干姜温中散寒，党参、白术、炙甘草健脾益气，扶助正气。如果内寒止而外寒不解，用桂枝汤将寒邪排出体外。这样表里双解，邪气去矣。

5 少阴病表证

少阴病的提纲是：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴病是外寒侵入人体深部，影响心肾功能的一类疾病。外寒进入人体深部后，遏抑人体阳气运行，从而压制了人体的气血，故而出现微细的脉象，而阳气受遏，不能疏布全身，从而不能养神，因此精神不振，但欲寐。

少阴咽痛是少阴病表证的典型表现。因为少阴经与太阳经互为表里，太阳经受寒后，寒邪通过该经传入里面的少阴经，如果患者体质强，阳气充沛，寒气侵入少阴经会出现阳气被遏，气血不通，郁而化火的情况，这就是少阴咽痛客热证，治疗用甘草汤、桔梗汤以解表散结清热；如果患者阳气虚弱，无力与外寒抗争，寒邪客于少阴经，则出现少阴咽痛客寒证，其经典代表方是麻黄附子细辛汤。程应旄[5]在《伤寒论后条辨·少阴篇》中分析：“由其人肾经素寒，虽表中阳邪，而里阳不能协应，故沉而不能浮也。沉属少阴，不可发汗，而始得即发热属太阳，又不得不发汗，须以附子温经，助阳托住在里，使真阳不至随汗而升，其麻黄始可合细辛用耳。”方中以麻黄解表散寒，附子温经，鼓动人体正气，助邪外出，细辛沟通表里，引外寒从少阴经透出太阳经。这两个方剂如果运用好，效果显著。

6 厥阴病表证

厥阴病的提纲是：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。”厥阴病是外寒侵入人体最深部的一类病证。寒气侵入人体后，进入人体最深部，人体仅剩的阳气受到极大的压制，阳气郁结成团，内热明显，表现出消渴，心中疼热，烦躁不眠；阳气积聚力量反抗，则会出现气上撞心等情况。寒气侵入人体大部分组织，则出现手足厥逆的临床表现。如果阳气奋起反抗，将寒邪从太阳经逼出，则人体获得新的生机，如果阳气虚弱，无力抗邪，则一点元阳被外寒覆灭，在临床上出现死候。

在《伤寒论》中，有一个麻黄升麻汤。其曰：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”此证指外寒未解，下法误治后，正气从下而脱，邪气趁机内陷，郁遏中阳，阳气凝结，形成内热，热迫血行，故而唾脓血。这属于正虚邪实，寒热错杂病，仲景称难治。

张锡驹[6]在《伤寒论直解·厥阴病篇》分析：“伤寒六七日，乃由阴出阳之期也。粗工以为大热不解而大下之，虚其阳气，故寸脉沉迟，手足厥逆也。下为阴，下部脉不至，阴虚不能上通于阳也。咽喉不利吐脓血，阳热在上也，泄利不止，阴寒在下也，阴阳两不相结，故为难治。与升麻、麻黄、桂枝以升阳，而复以茯苓、白术、干姜调其下利。与当归、白芍、天冬、葳蕤以止脓血。与知母、黄芩、甘草以利咽喉。石膏性重，引麻黄、升麻、桂枝直从里阴而透达于肌表，则阳气下行，阴气上升，阴阳和而汗出矣。此方药虽驳杂，意义深长，学者宜潜心细玩可也。”

7 结论

综上所述，无论是外寒由表及里，由浅入深，逐层进入六经各个系统，还是外寒直中六经，在六经各个层次均可有表证存在，张仲景在《伤寒论》中均有论述。表证，并不只是太阳病独有的病证，而是贯穿整个疾病始终。现在的临床工作者，在治疗内伤杂病的时候，往往忽略了疾病最初的成因，忘记了表证的存在，忽视了表证对内伤病的影响，因此临床疗效不佳。如果在治病之初，考虑到表邪的影响，了解了整个疾病的来龙去脉，知道病从哪里来，当从哪里去，那么，临床疗效将会大幅提高，这样，不仅仅是治疗患者表现出的症状，而是从病根上解决了疾病，从而使患者获得真正的治愈。

[1] 清·尤在泾.伤寒贯珠集[M].北京：中国中医药出版社，1999:21.

[2] 金·成无己.注解伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，1994:32.

[3] 清·唐容川.伤寒论浅注补证[M].北京：学苑出版社，2012:36.

[4] 清·钱潢.伤寒溯源集[M].北京：中国中医药出版社，2015:56.

[5] 清·程应旄.伤寒论后条辨[M].北京：中国医药科技出版社，2011:33.

[6] 清·张锡驹.伤寒论直解[M].北京：中国中医药出版社，2015:73.

102618 北京，中国中医科学院广安门医院南区内一科

胡婕(1979- )，女，硕士，主治医师。研究方向：呼吸疾病的中医药治疗。E-mail:xuanbitang@163.com

R241.5

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.029

2016-07-26)

(本文编辑： 王馨瑶)