冠状动脉旁路移植术后移植血管的转归及影响因素分析

李丽，赵强，盖鲁粤，杨庭树，曾芳

冠心病研究

冠状动脉旁路移植术后移植血管的转归及影响因素分析

李丽，赵强，盖鲁粤，杨庭树，曾芳

目的：探讨冠状动脉旁路移植术（CABG）后移植血管包括大隐静脉桥（SVG）和左乳内动脉桥（LIMAG）的转归及相关的影响因素。

冠状动脉旁路移植术；移植物闭塞，血管；影响因素

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:128.)

冠状动脉旁路移植术（CABG）后有部分患者的心肌缺血症状会复发，原因包括桥血管病变、再血管化不完全以及冠状动脉病变加重或新发病变等，其中桥血管病变是心肌缺血的主要原因[1]，目前国内外对CABG后桥血管的转归及影响因素的观点不尽一致。本研究的目的在于探讨CABG后常见的冠心病危险因素、桥血管移植方式以及自体冠脉术前血流状况等因素对桥血管转归的影响。

1 资料与方法

研究对象：入选2010年至2015年内行CABG后因症状复发而复查冠状动脉造影（CAG）的92例患者，其中男性83例，女性9例，平均年龄（62.6±10.8）岁。合并高血压33例，高脂血症26例，糖尿病32例，吸烟42例。13例有陈旧性心肌梗死病史。CABG到复查CAG的时间最短1个月，最长10年，平均复查时间（39.06±34.74）个月，平均心绞痛症状复发时间（35.10±24.7）个月。

症状复发包括3例心原性晕厥、2例急性心肌梗死及4例心力衰竭加重者，其余均为心绞痛复发。

移植血管共146支，其中左乳内动脉桥（LIMAG）52支，大隐静脉桥（SVG）94支（单独桥60支，序贯桥34支）。18例为单独LIMAG，29例为单独1根SVG，10例搭2支SVG桥，35例为LIMAG及SVG混合搭桥（LIMAG加1根SVG或2根SVG）。

52支LIMAG中，19支发生病变为LIMAG病变组，33支未发生病变为LIMAG无病变组；60支大隐静脉单独桥中，38支有病变的大隐静脉单独桥为大隐静脉单独桥病变组，22支无病变的大隐静脉单独桥为大隐静脉单独桥无病变组。

研究方法：经股动脉常规行冠状动脉自体血管造影及移植血管造影。左冠状动脉及其移植血管至少选择四个投照体位进行造影，即蜘蛛位、右肝位、正头位、左肩位；右冠状动脉及其移植血管至少选择两个投照体位造影，即左前斜45°及右前斜30°。

相关定义：（1）移植血管狭窄：移植血管直径狭窄≥75%。（2）移植血管闭塞：移植血管自吻合口或体部完全闭塞。（3）桥血管病变：包括移植血管≥75%的狭窄病变和完全闭塞病变。（4）靶血管闭塞病变：搭桥血管远端吻合口的近端自体血管闭塞。（5）靶血管狭窄病变：被搭桥自体血管远端吻合口的近端自体血管有狭窄≥75%的非闭塞病变。（6）症状复发时间：指CABG后首次出现缺血相关症状的时间距离CABG的时间。

统计学分析：应用SPSS 19.0软件包进行统计分析。计量资料用均数±标准差（）表示，组间数据比较采用独立样本t检验。计数资料的比较采用χ2检验、连续校正公式或Fisher精确检验。多因素分析采用Logistic回归分析。多因素分析心血管传统危险因素包括年龄、性别、高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及冠心病家族史等对不同桥血管转归的影响。分析CABG前自体靶血管状态与桥血管远期预后的关系。以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉造影结果及通畅率比较

94支SVG中42支通畅，52支发生病变，SVG通畅率44.7%；52支LIMAG中33支通畅，19支发生病变，LIMAG通畅率63.5%，LIMAG通畅率明显高于SVG（P=0.030）。60支SVG单独桥中22支通畅，38支发生病变，通畅率36.7%；34支SVG序贯桥中20支通畅，14支发生病变，通畅率58.9%，SVG序贯桥通畅率明显高于单独桥（P=0.038）。

2.2 多因素Logistic回归分析（表1）

LIMAG发生病变与传统的冠状动脉粥样硬化危险因素（包括如年龄、女性、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、冠心病家族史等）以及其他临床特征如陈旧性心肌梗死、心绞痛症状复发时间及CAG距离CABG时间均无关；SVG发生病变只与CABG后症状复发时间呈正相关（OR=1.119，95%CI: 1.002～1.249，P=0.046），与女性患者有相关倾向（P=0.065）。

表1 传统冠状动脉粥样硬化危险因素及其他临床特点对桥血管预后的影响

2.3 自体冠脉狭窄与闭塞对SVG和LIMA转归的影响

大隐静脉单独桥病变组的自体靶血管中24支是完全闭塞病变，14支为狭窄病变；大隐静脉单独桥无病变组的自体靶血管中17支为完全闭塞病变，5支为狭窄病变，两组自体靶血管病变之间比较差异无统计学意义（P=0.388）。LIMAG病变组的自体靶血管中7支是完全闭塞病变，12支为狭窄病变， LIMAG无病变组的自体靶血管中23支为完全闭塞病变，10支为狭窄病变，LIMAG病变组的自体血管为闭塞病变的比例明显少于LIMAG无病变组（P=0.04）。

3 讨论

目前CABG仍是复杂冠脉病变的主要治疗手段，然而在CABG后约有4%～20%的患者再次出现心肌缺血症状，我们既往的研究显示，CABG后约8%的患者因症状复发而行血管造影检查[2]。

CABG后因移植血管各自的生理解剖特性而会有不同的病理变化过程。左乳内动脉为弹力血管，管壁弹力层多而平滑肌成分很少，低氧缺血耐受性强[3]，不容易发生痉挛，其管径可以依血流量而进行自身调节，具有动脉粥样硬化发生率低的特点，因此晚期通畅率高。桡动脉为肌性动脉，动脉粥样硬化发生率低，但于低氧缺血环境时易发生痉挛[4]。静脉血管为容量血管，大隐静脉管壁的内弹力层较薄，内弹力膜上有较多的孔隙，可允许平滑肌细胞进入内膜，使内膜增厚，而导致管腔狭窄，因此，大隐静脉易发生动脉粥样硬化[5]。资料显示CABG后10年SVG通畅率为61%，而LIMAG仍能保持85%～98%的通畅率[6-8]；CABG后1年13.6%的SVG完全闭塞[9]，12%的SVG闭塞发生在CABG后6个月内，其中3.4%的闭塞发生在最初2～3周[5]。我们的研究对术后缺血症状复发者行血管造影检查，结果发现术后平均39个月时LIMAG的通畅率为63.5%，SVG通畅率为44.7%，LIMAG明显优于SVG，与上述研究结果相同。但本研究中LIMAG通畅率低于多数文献报道，考虑与桥血管病变的定义不同有关；此外本研究中一部分LIMAG表现为“线样征”，也影响了对桥血管病变的判定。

一般来说，序贯吻合有利于提高桥血管中远期的通畅率，其效果优于单独桥。Farsak等[10]研究结果提示无论是桥血管通畅率还是吻合口通畅率，序贯桥均明显高于单独桥，而且这种趋势在自体冠脉血管管径越小时越明显。本组研究也发现大隐静脉序贯桥通畅情况显著优于单独桥。这可能是因为序贯桥吻合口较多，移植血管阻力小而竞争血流少，桥血管前向血流就好，所以通畅率高。

本研究中SVG病变与CABG后症状复发时间呈正相关，提示SVG术后随时间的推移发生桥血管病变的可能性就越大，而这种趋势在LIMAG组并不明显，这可能与不同桥血管术后病理变化过程不同有关。LIMA桥血管病变主要是早期发生的与手术技术有关的血栓性闭塞病变，中远期病变的原因多为“string”现象，而动脉硬化在LIMAG很少发生[11]。静脉移植血管则往往表现为逐渐形成的内膜、平滑肌增生和粥样硬化过程，术后1个月～1年主要是移植血管内膜及中层平滑肌增殖，1年后出现粥样硬化改变，3年后则桥血管广泛发生粥样硬化和血栓、溃疡等病理改变。

各种危险因素对术后桥血管通畅率影响的研究结果不甚一致。一些研究显示冠心病的危险因素会促进静脉桥的内膜增生和动脉硬化，降低桥血管晚期通畅率，但对早期通畅率和动脉桥可能影响不大[12，13]。然而胡晓鹏等[14]的研究未发现各种危险因素对桥血管通畅率有明显影响，我们的研究结果与此相一致。Loop等[15]研究表明女性SVG通畅率低于男性患者（76.4% vs 82.1%，P<0.001），我们的研究虽然未发现桥血管病变与性别有明确的相关性，但在SVG组表现出与女性患者有相关的倾向（P=0.065）。对于糖尿病患者的不同桥血管，RAPS研究显示，与大隐静脉桥比较，桡动脉桥在CABG术后1年和5年以上的血管完全闭塞率显著降低[16]，糖尿病和非糖尿病组的桥血管远期闭塞率并无差异，吸烟史和女性与桥血管远期闭塞相关，尽管该研究并未进一步分析该危险因素对不同桥血管预后的影响。另外一项研究表明，吸烟是CABG后再次手术的独立危险因素[17]。目前尚无明确证据证明高血压是CABG术后移植血管闭塞独立的危险因素。

研究显示，靶血管的狭窄程度与移植血管的通畅有关。本组资料显示LIMAG无病变患者术前自体冠脉闭塞者明显多于病变组，即术前靶血管闭塞者LIMA移植术后效果更佳，提示术前自体靶血管病变较轻者反而可能促进LIMAG病变的发生，这也与Sabik等[18]和Berger等[19]的研究结果相似，可能与靶血管闭塞者LIMAG的竞争血流小、桥血管前向血流好、内膜增生的程度轻有关。但在SVG患者并未发现这种现象。

因此，我们认为CABG后桥血管的转归与冠心病传统的危险因素无关，而主要与移植血管的类型有关；术后SVG病变的发生与缺血症状的复发时间相关。CABG术中采用静脉桥序贯吻合的效果优于单独桥。CABG前自体靶血管血流状况将影响术后LIMAG的转归，而对SVG无明显影响。

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Outcome and Influencing Factor Analysis for Graft Vessels in Patients After Coronary Artery Bypass Grafting

LI Li, ZHAO Qiang, GAI Lu-yue, YANG Ting-shu, ZENG Fang.
Department of Cardiology, Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Jinan University Medical College, Guangzhou (510220), Guangdong, China

GAI Lu-yue, Email: luyuegai301@126.com

Objective: To investigate the outcome and influencing factors of graft vessels including saphenous vein graft (SVG) and left internal mammary artery graft (LIMAG) in patients after coronary artery bypass grafting (CABG).Methods: A total of 92 patients with post-CABG symptom recurrence from 2010 to 2015 were analyzed by angiography and clinical features for their native coronary vessel and graft vessel. There were 83 male and 9 female patients with the mean age of (62.6±10.8) years. The outcomes of graft vessel were assessed; correlation study was conducted between SVG, LIMAG lesions and traditional atherosclerosis risk factors like age, gender, hypertension, hyperlipidemia, diabetic mellitus, smoking, family history of coronary artery disease (CAD) with other clinical factors such as the time of angina recurrence, thetime from coronary angiography (CAG) to CABG, type of SVG (sequential graft or individual graft), the features of native target vessel lesions prior grafting.Results: The average time from CABG to symptom recurrence was (35.10±24.7) months. There were 146 grafts including 52 LIMAG and 94 SVG (60 individual and 34 sequential grafts), the patency rate of LIMAG was higher than SVG (63.5% vs 44.7%), P=0.030. SVG lesion was positively related to symptom recurrence (OR=1.119, 95% CI 1.002-1.249, P=0.046) and trended to female gender (P=0.065), while not related to other clinical factors; LIMGA lesion was not related to any clinical factors. The patency rate of sequential SVG was higher than individual SVG (58.9% vs. 36.7%, P=0.038). The native target vessel lesion (defined by pre-operative occlusion/stenosis) was similar between individual SVG group (24/14) and no-lesion SVG group (17/5), P=0.388; while the native target vessel lesion in LIMAG group (7/12) was lower than no-lesion LIMAG group (23/10), P=0.04.Conclusion: Post-CABG lesion was not obviously related to traditional risk factors of CAD, post-SVG lesion was positively related to the time of post-CABG angina recurrence. SVG mid-and long-term patency in sequential graft vessel was higher than that in individual graft vessel. Pre-CABG native coronary blood flow would affect the outcome of individual LIMAG but not SVG.

Coronary artery bypass grafting; Graft occlusion, vessel; Influencing factors

2016-06-12）

（编辑：许菁）

510220 广东省广州市，暨南大学医学院附属广州红十字会医院 心血管内科（李丽、赵强、曾芳）；中国人民解放军总医院心血管内科（盖鲁粤、杨庭树）

李丽 主任医师 博士 主要从事冠心病的临床与研究 Email：lilygs@126.com 通讯作者：盖鲁粤 Email: luyuegai301@126.com

R54

A

1000-3614（2017）02-0128-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.02.004

方法：对自2010年至2015年92例行CABG后症状复发而复查冠状动脉（冠脉）自体血管造影和移植血管造影的结果和临床特征进行分析。92例患者中男性83例，女性9例，平均年龄（62.6±10.8）岁。52支LIMAG中，19支发生病变为LIMAG病变组，33支未发生病变为LIMAG无病变组；60支大隐静脉单独桥中，38支有病变的大隐静脉单独桥为大隐静脉单独桥病变组，22支无病变的大隐静脉单独桥为大隐静脉单独桥无病变组。统计分析SVG、LIMAG病变与传统动脉粥样硬化危险因素如年龄、性别、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、冠心病家族史以及其他临床特点如心绞痛复发时间、冠脉造影距离CABG时间等、大隐静脉桥血管移植方式（序贯桥和单独桥）、自身靶血管搭桥前病变特点的相关性。

结果：平均症状复发时间（35.10±24.7）个月。共有移植血管146支，其中LIMAG 52支，SVG 94支（单独桥60支，序贯桥34支），LIMAG通畅率显著高于SVG（63.5% vs 44.7%，P=0.030）。SVG病变发生与CABG后症状复发时间呈正相关（OR=1.119，95%CI: 1.002～1.249，P=0.046），与女性患者有相关倾向（P=0.065），与其他临床因素均不相关，而LIMA病变发生与各项临床因素均不相关。大隐静脉序贯桥通畅率明显高于单独桥（58.9% vs 36.7%，P=0.038）。大隐静脉单独桥病变组（术前自体靶血管完全闭塞/狭窄=24支/14支）与无病变组（术前自体靶血管完全闭塞/狭窄者=17支/5支）的自体靶血管病变之间比较无差异（P=0.388）；而LIMAG病变组中自体血管狭窄病变者明显多于LIMAG无病变组（LIMAG病变组: 狭窄/闭塞=7支/12支；LIMAG无病变组: 狭窄/闭塞=23支/10支），差异有统计学意义（P=0.04）。

结论：CABG后桥血管发生病变与冠心病传统的危险因素无明显相关性，术后SVG发生病变与CABG后心绞痛复发时间呈正相关。SVG序贯桥中远期通畅率高于单独桥。单独桥中CABG前自体靶血管血流状况将影响术后LIMAG的转归，而对SVG无明显影响。