下肢麻木案*<br/>——名老中医教学查房实录（17）

下肢麻木案*
——名老中医教学查房实录（17）

2017-03-03王庆其石晓丽黄瑶陈敏

浙江中医杂志 2017年2期

关键词：糜烂性麻木本例

王庆其石晓丽黄瑶陈敏

1 上海中医药大学上海 201203

2 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院上海 200437

下肢麻木案*
——名老中医教学查房实录（17）

王庆其1石晓丽2黄瑶2陈敏2

1 上海中医药大学上海 201203

2 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院上海 200437

麻木心律不齐糜烂性胃炎腰痛中医教学医案

1 住院病史

邵某某，男，65岁。退休工人。入院时间：2016年10月9日。患者因“反复双侧足底对称性麻木半年余”入院。患者半年前无明显诱因下自觉双足底麻木，劳动后麻木加重，休息后缓解，无晨僵，查四肢血管超声示：双下肢深动脉斑块形成，双下肢深静脉正常。服用拜阿司匹林抗血小板，症状未见明显改善。患者为求进一步诊疗，收治入院。入院检查：心电图：窦性心律，室性早搏呈四联律。头颅MRI：双侧基底节区腔隙性脑梗死。颈动脉超声：双侧颈动脉斑块形成。胸部CT正常。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣少量反流；左室舒张功能欠佳。腰段脊柱和椎间盘MRI平扫：腰椎退行性变。腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。电子胃镜：反流性食管炎（LA-B），慢性萎缩糜烂性胃炎，十二指肠球炎。刻下：患者面色、口唇黯红，双足底对称性麻木，久行久立后加重，偶有腰部酸痛，时有头晕，盗汗，心慌，反酸，胃纳可，二便调，夜寐安。舌质红，苔厚腻，脉弦滑。患者既往有腰椎间盘突出病史30年，长期饮酒史。查体：心率78次/分，律欠齐，闻及早搏。其余未见明显异常。

中医诊断：麻木病肾阴亏虚，瘀血阻络，湿热内蕴。西医诊断：腰椎间盘突出、心律失常、频发室性早搏、反流性食管炎（LA-B），慢性萎缩糜烂性胃炎。

2 查房记录

本病例患者自觉双足脚麻，同时伴有腰椎间盘突出、心律不齐、糜烂性胃炎等病史。双足麻木为其入院首要症状，必须仔细鉴别原发病。该患者存在多个系统的疾患，在治疗过程中要注意轻重缓急，分别施治。

2.1 关于病名：麻木是一种感觉障碍，金元以后，麻木作为独立病证列于医书之中，《丹溪手镜·卷二》首次将“麻木”作为一个病证名。麻和木是两种不同的感觉异常，正如《丹台玉案·麻木门》中说：“所谓麻者，非痒非痛，……按之不知，播之不觉者是也。”麻木一般常与瘫痪性疾病同时发作，也可能是某些疾病的潜在感觉。

2.2 病因病机：麻木的病机分为虚实两端，实证以风、寒、湿、痰、瘀为主，虚证以营卫气血虚弱为主。《素问·逆调论》把麻木的病机归纳为：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”《备急千金要方》云：“风、寒、湿三气并客于分肉之间……真气不能周，故为搏也。其风最多者，不仁则肿……久搏入深，令营卫湿，经络时疏则不知痛。”认为风寒湿邪闭阻分肉之中，经络阻滞而肌肉肿胀且麻木不仁。《丹溪心法》中云：“手足木者，有湿痰死血；十指麻木，是胃中有湿痰死血。”本患者65岁，花甲之年，时有腰痛，小便多，有肾气亏虚之证，肾气亏虚，经脉失养，气虚则血瘀，瘀血阻络而引起脚底麻木。

2.3 辨治思路：分述如下。

2.3.1 肝肾亏虚为麻木之本：《太平惠民和剂局方》载：“肝肾不足……为风、湿、寒进袭，四气相搏，半身不遂，手足顽麻。”中医学认为肝主一身之筋，肾主一身之骨，肝肾亏虚，则客气邪气乘虚伤及筋骨，出现肢体行动不便，气血不通，则皮肤感觉麻木。

2.3.2 明确病因，分而治之：现代医学中引起麻木的疾病有很多，主要有：脑卒中、血栓闭塞性脉管炎、骨质增生、糖尿病周围神经病变等。脑卒中多以单侧运动感觉异常为主。血栓闭塞性脉管炎主要症状为下肢麻木，发凉感，四肢疼痛，可行血管超声检查明确。骨质增生常以四肢麻木，疼痛，病侧节段性感觉障碍，酸软无力为主症，行X线检查可明确诊断，此类病证药物治疗效果不明显，可采用针灸、推拿等治疗方法。糖尿病周围神经病变以四肢酸痛，麻木如手套、袜子样改变，伴有多食、多尿、多饮等症。

2.3.3 分清虚实，辨治麻木：临床上，麻木主要抓住虚实两纲进行辨证论治。实证：①痰瘀互结证：化痰药物可选半夏、南星、陈皮、白芥子、竹茹、天竺黄等；化瘀药物包括三类，其中养血活血药物可选当归、丹参、鸡血藤等；活血化瘀可选赤芍、桃仁、川芎、留行子、泽兰等；化瘀破血可选三棱、莪术、穿山甲、水蛭等药。②阳虚血瘀证：在化瘀药物当中应适量加用温阳药物，如桂枝、细辛、姜黄、白芥子等。③风寒湿证：宜选荆芥、防风、藿香、伸筋草、威灵仙、扦扦活、姜黄、木防己、白术、羌活、桑枝等药物以祛风散寒除湿。本例患者麻木，阶段病机为痰瘀互结，治宜化痰行瘀，可以用当归、川芎、赤芍、桃仁、忍冬藤、络石藤、姜黄、制半夏等，并加一些地龙、水蛭、地鳖虫等虫类药。

虚证：①气血虚弱证：可选用黄芪桂枝五物汤加减。②肝肾阴虚：治应滋养肝肾，如左归丸或左归饮等。

2.3.4 兼顾他病：心悸：本例患者患有心律不齐、频发室早。笔者喜用炙甘草汤加减治疗，盖心悸病机之本多为心气血阴阳之亏虚，炙甘草汤调补心之气血阴阳，切中本病病机，需注意方中重用炙甘草，剂量一般为15～30g。此外对症治疗心律失常，还可选用甘松、黄连、桑寄生、苦参等；若伴有轻度心衰是可适量选用万年青根、附子、人参、太子参等。

糜烂性胃炎：本例患者有慢性糜烂性胃炎，病理提示肠化++，属胃癌前病变。笔者治疗胃癌前病变时，主张健脾益气，清利湿热，活血化瘀，软坚散结。糜烂性胃炎其内镜下表现为局部黏膜的充血、糜烂，治拟清化脾胃湿热，药物可选苍术、白术、米仁、半夏、黄芩、黄连、蒲公英、泽泻、芙蓉叶及藿梗、苏梗等；伴有黏膜萎缩，表现为红白相兼，以白为主者，宜补气养血，药用黄芪、党参、丹参、当归、鸡血藤等；伴有肠腺化生者，通常选用活血化瘀，软坚散结及清热解毒类药物。活血化瘀、软坚散结药可选三棱、莪术；清热解毒药可选用蛇舌草、石见穿、龙葵、猫爪草、菝葜、藤梨根等药物。组方后根据患者服药后症状变化，随症加减，有很好的疗效。腰痛：本例患者还存在腰痛，腰椎间盘突出的情况。西医中引起腰痛的疾病主要包括腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄、腰肌劳损、强直性脊柱炎及腰挫伤。其中腰椎椎管狭窄的患者常伴有间歇性跛行的典型表现；腰肌劳损者以两侧腰大肌的压痛、叩击痛及劳累后的钝痛为主要表现；强直性脊柱炎的鉴别主要依靠X线检查，早期以骶髂关节的病变为主；急慢性的腰挫伤，常可进展为腰肌劳损。该患者过去有椎间盘突出史，但近期未发作，不是住院治疗的目的。

2.3.5 用药心验：①血管斑块的治疗：本病例患者超声提示颈动脉血管硬化斑块及双下肢深动脉斑块形成。其中双下肢深动脉斑块形成，导致络脉痹阻，可能也是下肢麻木不仁的原因。关于血管斑块的病机我分为三个阶段，第一阶段是“血浊”，表现为高脂血症，治宜健脾化浊，宜重用白术，30～60g，联合芳香化湿药，每获良效；第二阶段是“痰瘀凝聚成积”，表现为血管块形成，治疗宜化痰行瘀，软坚散结；第三阶段是“络脉痹阻”，表现为“不通则痛”，严重者“不通则死”，治宜通络除痹。②治风先治血：《素问·风论》曰：“风气与太阳俱入，……故其肉有不仁也。”可见风邪可致麻木，治疗麻木可用祛风之法。南宋陈自明在《妇人良方·卷三贼风偏枯方论》中说：“治风先治血，血行风自灭。”笔者使用祛风药的同时多加用活血化瘀药物，如虫类药物蝉衣、僵蚕、地龙、全蝎等，搜风剔络效力较强；活血化瘀药物可选用川芎、丹参、红花、赤芍、桃仁、留行子、泽兰等。③活用外治法：清代医家吴师机曾说：“病之所至，各有其位，各有其名，各有其形……按其位，循其名，核其形，就病以治病。”因此内科医师也要掌握一些外治法，内外同治加强疗效。本例患者双足麻木，属局部病变，可选用具有祛风通络，活血化瘀作用的药物煎熬足浴，促使药物的局部透皮吸收，直达病所，有效成分不经胃肠破坏，不增加肝肾负担，尤其适合老年患者。