三叉神经痛患者抑郁焦虑的现状研究

杨学平　何茹

[摘要] 三叉神经痛（trigeminal neuralgia）是一种常见的慢性疼痛，女性多见。常反复发作，呈刺痛样。目前三叉神经痛的诊断主要依靠病史，诊断率仍偏低。对于三叉神经痛的治疗，除了应用卡马西平等药物治疗外，微血管减压术等手术治疗也常用于三叉神经痛的治疗。因为三叉神经痛常导致患者负性情绪如抑郁焦虑的发生，而抑郁焦虑也能从多个方面影响三叉神经痛的预后，所以针对抑郁焦虑与三叉神经痛的相关性也进行了大量研究，本文即从三叉神经痛和抑郁焦虑的相关性和干预措施方面结合国内外的文献作一综述。对于三叉神经痛合并抑郁焦虑患者的治疗，除了积极应用药物及手术方式治疗三叉神经痛外，针对抑郁焦虑症状的治疗和干预如药物治疗和心理干预也是必要的，从而改善三叉神经痛患者的预后。

[关键词] 三叉神经痛；抑郁；焦虑；治疗

[中图分类号] R745 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）32-0162-03

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是一种常见的慢性疼痛，是由不预期的创伤或手术引起的三叉神经损伤，主要位于面部第五颅神经的分布区域的疼痛综合征，常发生于60～70岁的人群，女性多见。疼痛的发作特点是反复性、突然发作，多呈刺痛样，发作时间常持续几秒或几分钟。目前三叉神经痛的诊断主要依靠病史，诊断率仍偏低，如在美国和荷兰诊断率是万分之2.68。对于三叉神经痛的治疗，除了应用卡马西平等药物治疗外，微血管减压术等手术治疗也常用于三叉神经痛的治疗[1-3]。

由于三叉神经痛的反复发作常使患者遭受巨大的痛苦，并增加了患者及社会的负担，所以一直以来人们在三叉神经的风险因素和治疗方面进行了大量的研究。其中，因为三叉神经痛患者的恢复期常持续几个月到几年较长时间且活动受限等原因而导致负性情绪如抑郁焦虑的发生，而抑郁焦虑又能从多个方面影响三叉神经痛的预后，所以针对抑郁焦虑与三叉神经痛的相关性也进行了大量研究，本文即从三叉神经痛和抑郁焦虑的相关性和干预措施方面，结合国内外的权威文献作一综述。

1 三叉神经痛等慢性疼痛与抑郁焦虑的相关研究

疼痛是指一种与急性和潜在的组织损伤有关的不愉悦的感觉和情绪体验，常是患者就医的主要原因。疼痛可以伴发许多疾病，尤其是慢性疼痛与抑郁焦虑关系密切。疼痛与抑郁焦虑共病在临床非常常见，并且，抑郁焦虑与疼痛常相互影响，如有疼痛病史的患者能够增加抑郁焦虑症状及自杀观念，抑郁焦虑患者的症状越重越会增加疼痛的问题[4]。

1.1 三叉神经疼痛患者易出现抑郁焦虑

1.1.1 疼痛有增加患者抑郁焦虑的风险 大量研究表明，疼痛有增加患者抑郁焦虑的风险，抑郁焦虑的发生常与疼痛本身有关。比如，在荷兰的一项确定疼痛对于抑郁焦虑影响的随访调查研究中，通过对614例有疼痛症状的非抑郁焦虑参与者分别在2年和4年时进行调查，结果显示，参与者中的15.5%出现了抑郁或焦虑。抑郁焦虑的发生率比正常人群偏高，并且，该研究通过分析发现抑郁焦虑的发作与疼痛部位的数量、疼痛带来的困扰和疼痛强度有关[5，6]，疼痛部位越多、强度越强的参与者抑郁焦虑发作程度也越强。而如偏头痛、紧张性头痛、糖尿病周围神经痛、带状疱疹后神经痛等其他慢性疼痛一样，三叉神经痛患者也易出现抑郁焦虑的情绪问题，三叉神经痛患者常因三叉神经损伤、慢性反复的病程等应激因素而增加心理负担，此外，疼痛本身的直接影响都会引起患者焦虑抑郁情绪问题的出现[7，8]。一项调查三叉神经痛患者焦虑抑郁状况的研究结果表明，三叉神经痛患者中44.3%存在焦虑症状，32.8%存在抑郁症状，同时存在焦虑抑郁症状的患者占26.2%[9]，可见抑郁焦虑在三叉神经痛患者中的发生率很高。以上研究均表明，三叉神经痛患者与焦虑抑郁的发生密切相关，且三叉神经痛增加了抑郁焦虑的风险。

1.1.2 三叉神经痛中抑郁焦虑发生的相关因素 三叉神经痛中抑郁焦虑的发生与多种因素有关，例如，女性、病程长短、年龄小、职业不稳定、收入低和疼痛评分作为单因素影响，均为三叉神经痛患者伴发情绪异常的危险因素。例如，长病程患者焦虑抑郁的发生率偏高[10]，对于存在单因素风险越多的三叉神经痛患者，其抑郁焦虑的发生率越高。其次，抑郁焦虑的发生也与治疗的效果有关。抑郁焦虑在治療效果好的三叉神经痛患者中的发生率明显比治疗效果欠佳的患者低，如手术后有并发症发生和再发的三叉神经痛患者中的抑郁焦虑发生率较无术后并发症发生的患者要高[11]。这些均是三叉神经痛患者抑郁焦虑的风险因素，可以影响抑郁焦虑的发生情况。

1.2抑郁焦虑对慢性疼痛发作及预后的影响

1.2.1抑郁焦虑可以导致疼痛的发生和加重慢性疼痛的不良结果 抑郁焦虑患者常有疼痛的主诉。例如，一项对2676例抑郁焦虑参与者4年的随访调查研究结果证明，抑郁焦虑组相对于正常人组有明显的疼痛症状，说明抑郁焦虑可以增加慢性疼痛的风险和发生率[12]，所以对于抑郁焦虑的患者应注意疼痛症状的发生和处理，并注意与相似的躯体疾病相鉴别。同时，抑郁焦虑症状也与慢性疼痛的临床不良结果有关，如加重疼痛的强度和增加患者不良预后的可能等[13]，所以对于抑郁焦虑症状应尽早识别和干预，以减少抑郁焦虑的不良影响和后果。

1.2.2 影响抑郁焦虑症状变化的疼痛相关因素 对于伴有抑郁焦虑的疼痛患者，疼痛严重程度的变化可以影响抑郁焦虑症状的严重程度。一项确定疼痛对于抑郁焦虑影响的随访研究结果表明，与疼痛有关的因素如疼痛的位置、持续时间、疼痛药物的使用及疼痛严重程度等均与抑郁焦虑症状的变化有关，严重的疼痛更容易使抑郁焦虑症状慢性迁延化[14]。所以，对于疼痛患者，原发疼痛症状及病因的积极处理和治疗对预防和减轻抑郁焦虑症状是必要的。

对于三叉神经痛患者，其疼痛程度一般很高，但是三叉神经痛的患者经治疗如微创介入治疗后，患者疼痛症状减轻，也会使抑郁焦虑水平及发生率下降[15]。有研究发现，经微创手术治疗后的三叉神经痛患者由于疼痛消失，抑郁和焦虑的阳性分值较治疗前明显下降[16]，说明疼痛症状的消除对抑郁焦虑减轻的重要影响。此外，对于三叉神经痛患者，疼痛的类型会影响其抑郁焦虑的水平。单纯的三叉神经痛较伴有非典型面部疼痛的三叉神经痛和混合型三叉神经痛患者的抑郁焦虑水平要低[17]，对于非典型面部疼痛的三叉神经痛和混合型三叉神经痛患者应更警惕抑郁焦虑情绪问题的发生。

以上表述说明，三叉神经痛等慢性疼痛的表达与负性情绪如抑郁焦虑的水平有关，抑郁焦虑增加了慢性疼痛的风险，慢性疼痛也可以引起抑郁和焦虑，这均与调整疼痛的神经递质的重要脑部结构杏仁核有关[18]，但对于调整的具体生理机制还需要进一步的研究明确。

2 三叉神经痛患者中抑郁焦虑的治疗和干预

对于三叉神经痛合并抑郁焦虑患者的治疗，除了积极应用药物及手术方式治疗三叉神经痛从而减轻和消除疼痛症状外，还可针对抑郁焦虑负性情绪进行干预和治疗，其中主要包括药物治疗和非药物治疗两种方式。

2.1 药物治疗

对于三叉神经痛中抑郁焦虑的治疗，可选择五羟色胺（serotonin，5-HT）相关的抗抑郁剂治疗，早有研究表明5-HT是疼痛敏感的介质，5-HT再摄取抑制剂和抗抑郁剂不但可以治疗神经痛，而且可以治疗抑郁焦虑的情绪问题[19]。而随着药物研究的发展，使安全性更高的选择性五羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）和五羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin nor adrenaline reuptake inhibitors，SNRIs）得到了广泛应用。有研究证实，文拉法辛、度洛西汀等作为辅助治疗药物不但可以有效治疗抑郁焦虑症状，而且还可以减轻三叉神经痛患者的疼痛程度，可能与其能调整与疼痛敏感的去甲肾上腺素及5-HT神经递质的原理有关，此外，该类药物可以通过对抗n-甲基-d天冬氨酸盐受体 （N-methyl-d-aspartate，NMDA）调整三叉神经的传入神经，从而减轻疼痛症状[20，21]，所以对于存在抑郁焦虑症状的三叉神经痛患者，可根据患者的病情首选SSRIs和SNRIs类药物治疗，但是要注意三叉神经痛患者的本身用药情况及药物相互作用。

2.2非药物的治疗

除了药物治疗外，可以选择心理干预治疗。多项确定心理干预对三叉神经痛患者尤其是患者术后抑郁和焦虑症状影响的研究表明，术前和术后进行的心理干预可明显改善三叉神经痛患者术后的抑郁焦虑症状和预后结果[22]，说明心理干预对三叉神经痛患者抑郁焦虑症状治疗的有效性。此外，三叉神经痛治疗本身需要药物的治疗，为了保障患者的安全及避免某些药物之间的相互不良作用，也可以选择心理干预作为治疗抑郁焦虑症状的主要措施。由于非药物治疗与药物治疗相比没有副作用且对解决抑郁焦虑症状有效，长期慢性病程的三叉神经痛患者常有认知缺陷，所以，目前在临床上已建议将认知行为治疗等心理干预作为药物治疗以外的辅助治疗[23，24]。

此外，物理治疗以及侧重于心理方面的基础护理能也能有效缓解三叉神经痛患者的焦虑抑郁症状，从而改善三叉神经痛患者的预后[25]。

综上，三叉神经痛是一种常见的慢性疼痛，因其反复发作和疼痛的感觉，给患者带来严重的影响。三叉神经痛患者常因三叉神经损伤、慢性反复的病程等应激因素及疼痛本身的直接影响，易出现抑郁焦虑情绪问题。因为抑郁焦虑与疼痛的相互影响，所以除积极治疗三叉神经痛外，针对抑郁焦虑症状的治疗和干预如药物治疗和心理干预也是必要的，从而改善三叉神经痛患者的预后和生活质量。

[参考文献]

[1] Zakrzewska JM，Linskey ME. Trigeminal Neuralgia[J]. Am Fam Physician，2016，94（2）：133-135.

[2] Sathasivam HP，Ismail S，Ahmad AR，et al. Trigeminal neuralgia：A retrospective multicentre study of 320 Asian patients[J]. Oral Surg， Oral Med， Oral Pathol and Oral Radiol，2017，123（1）：51-57. [Epub ahead of print].

[3] 陳立华，陈凌，凌锋. 三叉神经痛微血管减压术的手术疗效分析[J]. 中华神经外科疾病研究杂志，2008，7（4）：339-342.

[4] Gorczyca R，Filip R，Walczak E. Psychological aspects of pain[J]. Ann Agric Environ Med，2013，（1）：23-27.

[5] Gerrits MM，van Oppen P van Marwijk HW，et al. Pain and the onset of depressive and anxiety disorders[J]. Pain，2014， 155（1）：53-59.

[6] Ryan S，McGuire B. Psychological predictors of pain severity，pain interference，depression and anxiety in rheumatoid arthritis patients with chronic pain[J]. Br J Health Psychol，2016，21（2）：336-350.

[7] 贺彩红，连亚军，魏英杰. 多种慢性疼痛伴发焦虑、抑郁等精神障碍概况研究[J]. 中国实用医刊，2013，40（19）：101-102.

[8] Smith JG，Elias LA，Yilmaz Z，et al. The psychosocial and affective burden of posttraumatic neuropathy following injuries to the？trigeminalnerve[J]. J Orofac Pain，2013，27（4）：293-303.

[9] 曹冰莹，王婷，龚丽，等. 三叉神经痛患者应对方式与焦虑抑郁的相关性[J]. 中国实用神经疾病杂志，2015，（19）：75-76.

[10] 马玲，武百山，孙海燕，等. 三叉神经痛患者的抑郁焦虑情绪调查评估[J]. 中国康复医学杂志，2010，25（3）：240-243.

[11] Zakrzewska JM，Thomas DG. Patient's assessment of outcome after three surgical procedures for the management of trigeminal neuralgia[J]. Acta Neurochir（Wien），1993， 122（3-4）：225-230.

[12] Gerrits MM，van Marwijk HW，van Oppen P，et al. Longitudinal association between pain，and depression and anxiety over four years[J]. J Psychosom Res，2015，78（1）：64-70.

[13] Costa EC，Vale S，Sobral M，et al. Illness perceptions are the main predictors of depression and anxiety symptoms in patients with chronicpain[J]. Psychol Health Med，2015， 11：1-13.

[14] Gerrits MM，Vogelzangs N，van Oppen P，et al. Impact of pain on the course of depressive and anxiety disorders[J]. Pain，2012，153（2）：429-436.

[15] 张文祥，倪家骧. 慢性疼痛患者发生抑郁和焦虑症状的研究[J]. 中国全科医学，2009，12（9）：775-778.

[16] 马玲，岳剑宁，何明伟，等. 三叉神经痛患者微创手术治疗干预前后抑郁焦虑情绪变化的特点研究[J]. 中国伤残医学，2010，18（5）：24-26.

[17] Zakrzewska JM，Jassim S，Bulman JS. A prospective，longitudinal study on patients with trigeminal neuralgia who underwent radiofrequency thermocoagulation of the Gasserian ganglion[J]. Pain，1999，79（1）：51-58.

[18] Strobel C，Hunt S，Sullivan R，et al. Emotional regulation of pain：The role of noradrenaline in the amygdala[J]. Sci China Life Sci，2014，57（4）：384-390.

[19] Carasso RL，Yehuda S，Streifler M. Clomipramine and amitriptyline in the treatment of severe pain[J]. Int J Neurosci，1979，9（3）：191-194.

[20] 姜晴晴，吴坚. 文拉法辛辅助治疗三叉神經痛的疗效及其与降钙素基因相关肽的关系[J]. 精神医学杂志，2011， 24（4）：269-271.

[21] Hsu CC，Chang CW，Peng CH，et al. Management of Trigeminal Neuralgia and Comorbid Major Depressive Disorder With Duloxetine[J]. Ann Pharmacother，2014，48（8）：1090-1092.

[22] 杨鹂，任琦，李云，等. 心理干预对三叉神经痛患者术后抑郁和焦虑症状的影响[J]. 中国健康心理学杂志，2010，18（10）：1179-1181.

[23] Allsop MJ，Twiddy M，Grant H，et al. Diagnosis，medication，and surgical management for patients with trigeminal neuralgia：A qualitative study[J]. Acta Neurochir（Wien），2015，157（11）：1925-1933.

[24] Meskal I，Rutten GJ，Beute GN，et al. Cognitive deficits in patients with trigeminal neuralgia：Opportunities to improve care and quality of life[J]. Acta Neurochir（Wien），2014，156（8）：1565-1566.

[25] 杨帆，陈贤，刘蓉，等. 暗示性心理护理对三叉神经痛患者焦虑及抑郁症状的改善作用分析[J]. 实用临床医药杂志，2016，20（12）：39-41.

（收稿日期：2016-09-15）