合并严重内外科疾病产妇剖宫产的麻醉管理

2017-03-02范卫英林艺勇

中国现代医生 2016年32期

范卫英　林艺勇

[摘要] 目的研究合并严重内外科疾病产妇剖宫产的麻醉管理。方法检索我院2006年6月～2015年6月23例合并严重内外科疾病产妇的剖宫产麻醉过程资料，并对其进行分析研究。结果除1例死亡外，其余产妇在严密监测和血管活性药物的支持下，围手术期MAP、HR、CVP和SpO2基本稳定。合并内外科疾病对新生儿1 min评分有明显影响，而5 min评分4分及以下比例为0，说明经新生儿复苏后无严重抑制。结论合并严重内外科疾病的产妇行剖宫产时，术中出现产妇死亡、并发症及新生儿不良事件的可能性增加，必须在围麻醉期对患者进行严密监测、治疗和调控，尽可能降低产妇的死亡率和并发症的发生率。

[关键词] 严重内外科疾病；产妇；剖宫产；麻醉管理

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）32-0116-03

随着国家二胎政策的放开，剖宫产患者越来越多，病理产科及合并严重内外科疾病需要进行剖宫产的产妇数量也必然增加[1]。本研究分析我院2006年6月～2015年6月23例合并严重内外科疾病产妇的剖宫产麻醉过程资料，并对其进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2006年6月～2015年6月23例合并严重内外科疾病行剖宫产麻醉的产妇，其中重度二尖瓣狭窄患者5例，重度二尖瓣狭窄并中度关闭不全2例，中重度主动脉瓣狭窄2例，左心房黏液瘤并左心衰1例，三尖瓣叶赘生物并右心衰1例，重症胰腺炎3例，甲亢危象3例，先天性侏儒症并中重度限制性通气功能障碍1例（身高135 cm，体重33 kg），晚期肺癌广泛转移并胸腔积液1例，糖尿病酮症酸中毒2例，哮喘急性发作期2例。其中ASAⅡ级3例，Ⅲ级20例；18例为非急诊手术，5例为急诊剖宫产。

本次研究中产妇入选标准[2]如下：①患者均符合剖宫产手术及麻醉指征；②患者术前均未存在活动性出血或者明显出血迹象；③本次手术经过我院伦理委员会批准，剖宫产前均告知患者及其家属手术、麻醉注意事项，征得患者及其家属同意并签订证明后实施手术。同时排除标准[3]如下：①对本次研究中所用麻醉药物存在过敏性反应患者；②患者本身疾病所用治疗药物与所用麻醉药物存在配伍禁忌者；③剖宫产前3个月接受过手术治疗患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前处理 23例产妇中18例非急诊，术前请相关科室专家进行会诊，根据会诊意见進行正规的专科治疗；5例急诊手术也在第一时间进行会诊和专科治疗，尽量在有限的时间内纠正内外科疾病带来的器官功能障碍，改善患者的症状、内环境及器官功能，提高手术、麻醉的耐受性。23例患者术前均未用药。

1.2.2 麻醉方法及麻醉管理入室后常规吸氧，摇床使左倾20°～30°以预防仰卧位综合征，开放静脉通路（4例应用18G套管针开放外周静脉，19例进行中心静脉导管置管），桡动脉穿刺测压。连接监护仪监测ECG、SpO2、MAP、HR和尿量，中心静脉置管者监测中心静脉压（CVP）。常规准备好肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品（用注射器抽好），根据需要检查并备好艾司洛尔、胺碘酮、硝酸甘油、硝普钠等其他药品。

其中8例行椎管内麻醉（甲亢危象3例，先天性侏儒症并中重度限制性通气功能障碍1例，糖尿病酮症酸中毒2例，哮喘急性发作期2例。），其余15例行全身麻醉。

8例椎管内麻醉均采用连续硬膜外麻醉，L2～3间隙穿刺，头向置管4 cm，应用3%氯普鲁卡因，试验剂量3～5 mL，观察5 min无腰麻症状及血管内注药症状后分次追加，严密观察，尽量使麻醉平面维持在T6～S2上下以满足手术需要，维持术中HR、SpO2、MAP及CVP在合理范围内（必要时应用血管活性药），并对包括心律失常、低氧血症等在内的各种异常情况进行处理。手术结束前20～30 min予舒芬太尼10 mg、曲马多50 mg进行镇痛。

15例行全身麻醉，均采用全凭静脉麻醉，应用异丙酚、瑞芬太尼静脉滴定式靶控输注，间断推注顺阿曲库铵。先静脉连接肾上腺素、去甲肾上腺素，待产科医生消毒、铺巾完成后，瑞芬太尼血浆浓度2 ng/mL输注，异丙酚从1 μg/mL开始，观察患者情况，如未入睡则每5分钟提高0.5 μg/mL直至患者入睡，推注顺阿曲库铵0.2 mg/kg，气管插管后即可开始手术。术中严密观察病情，维持术中HR、SpO2、MAP、CVP在合理范围内（必要时应用血管活性药），并对异常情况进行处理。术中常规请新生儿科医师会诊并负责对新生儿进行评估和处理。断脐带后即给予舒芬太尼12.5 mg、曲马多50 mg镇痛。

1.2.3 麻醉期间监测项目及术后随访监测患者入室时、麻醉开始时、麻醉中、麻醉后的MAP、HR、CVP和SpO2以及新生儿剖出后1 min、5 min的Apgar评分。同时对产妇术后情况进行随访（1～12个月）。

1.3 统计学处理

采用SPSS17.0软件进行相关数据的统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验及方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕产妇结局

本组23例患者中，有15例行全身麻醉，8例行椎管内麻醉，除死亡1例外，其余22例麻醉效果理想。术中1例因羊水栓塞出现心跳骤停，积极抢救无效死亡（产妇肺癌晚期并广泛转移），2例3个月后体外循环下行心脏手术治疗（左房黏液瘤摘除、三尖瓣赘生物清除并成形），4例8个月～1年后在体外循环下行二尖瓣或主动脉瓣置换术（重度二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄），1例侏儒症产妇术中出现失血性休克经抢救后恢复正常。

2.2 新生儿情况观察

新生儿1 min Apgar评分0～2分2例，3～4分3例，5～7分6例，8～10分12例。5 min Apgar评分5～7分2例，8～10分21例。

新生儿1 min Apgar评分7分及以下者所占比例较高（47.83%），4分及以下者占21.74%。而5 min评分7分以下者比例为8.70%，4分以下者为0（表1）。新生儿1 min Apgar评分7分及以下者比例、4分及以下者比例均明显高于新生儿5 min Apgar评分，差异有统计学意义（χ2=10.965、14.908，P<0.05），说明合并内外科疾病患者对新生儿1 min评分有明显影响，可能与合并疾病引起新生儿宫内窘迫有关，而5 min评分4分以下为0，说明经新生儿复苏后无严重抑制。

2.3 产妇不同麻醉阶段生命体征指标观察

除死亡1例外，其余患者在严密监测和血管活性药物的支持下，围手术期MAP、HR、CVP和SpO2虽在麻醉开始和麻醉后5 min均有所下降，但仍在可接受范围（表2）。4例进入病房监护室，余进入综合ICU进行監护和治疗。

3讨论

随着医疗技术水平的提高，世界各地的剖宫产率均有升高的趋势。目前国内剖宫产率越来越高，合并内外科疾病的产妇也并不少见，如妊娠合并心脏病、肝功能损害、缺铁性贫血、再生障碍性贫血、糖尿病、甲状腺功能亢进等，这些疾病本身对产妇的器官系统功能带来损害，病情较重者可能带来一些严重的并发症，加上妊娠本身对机体带来的影响，所以妊娠合并内外科疾病，特别是严重内外科疾病患者进行剖宫产时，术中出现各种严重并发症的可能性大大增加，有的甚至威胁产妇及新生儿的生命。所以麻醉医生应对这类患者引起重视，在整个围麻醉期对病情进行严密的监测和妥善的处理，尽量减少并发症和死亡率。

合并严重内外科疾病产妇剖宫产的麻醉管理要根据患者的实际情况选择全麻、椎管内麻醉等。在一般情况下选择连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉的方法，但在某些特殊情况下仍需应用全麻，全麻的优点是可消除产妇的紧张恐惧心理、诱导迅速，较少发生血压下降和循环系统不稳定，能够保持呼吸道通畅并控制通气。其最大的缺点就是容易引起返流误吸，甚至死亡[4]。但如今随着困难插管技术和全麻药物的改进，以及病理产科和合并其他疾病的产妇的增加，剖宫产行全身麻醉的病例也有增加的趋势，特别是合并严重内外科疾病产妇剖宫产，全身麻醉也是合理的选择。

本组产妇合并的疾病涉及多个器官系统，包括心血管、消化、内分泌、呼吸等系统，麻醉医生除要掌握麻醉及相关专业知识外，还应熟悉所涉及的其他器官系统疾病的病理生理，做到心中有数。同时强调多学科协作，可请相关科室的专家进行会诊并协助处理。

妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，其发病率各国报道不一，约为1%～3%，我国1992年报道本病发病率为1.06%，死亡率为0.73%[5]。在我国孕产妇死因顺位中妊娠合并心脏病高居第2位，心脏疾病产妇顺利到达预产期则一般选择自然阴道分娩，若自然分娩困难，或心功能严重失代偿，则选择剖宫产[6]。一般来说，对于心功能相对较好的产妇可采用椎管内麻醉，而对于严重心脏疾病如中重度二尖瓣、主动脉瓣狭窄的患者，则考虑全身麻醉[7]。

妊娠晚期合并急性胰腺炎较少见，一旦发生，则病情危急，并发症发生率高，常危及母婴生命安全。多采取内科保守治疗，如给予胃肠减压，静脉输液纠正水、电解质紊乱，镇痛并应给广谱抗生素，如治疗效果欠佳时，应及时行剖宫产终止妊娠。妊娠晚期合并急性胰腺炎行剖宫产麻醉方式应根据产妇病情严重程度、手术指征和产妇的要求进行选择[8]。对于循环功能稳定的轻型急性胰腺炎，行单纯剖宫产手术的患者首选椎管内麻醉，因胎儿可在产妇清醒状态下娩出，对母婴影响小，在一定程度上降低了麻醉相关风险。但对于合并重症胰腺炎患者，严密监测下行全麻可能对血流动力学的稳定更加有利，特别是对同时需要行外科手术或术后有机械通气潜在需要的患者更加合适。

甲亢与妊娠可相互影响，一方面妊娠期甲状腺处于相对活跃的状态，甲亢控制不当的孕妇分娩或手术的应激、疼痛、精神压力、劳累、饥饿、感染及不适当停药，均可能诱发甲亢危象；另一方面，甲亢患者由于甲状腺素抑制腺垂体分泌促性腺激素，容易引起流产、早产，低体重儿出生率也较高。妊娠期停药或用药不足，甲亢症状会加重。甲亢药物可透过胎盘，导致胎儿甲状腺功能低、新生儿甲状腺功能异常。对于合并甲亢的产妇剖宫产的麻醉一般选择椎管内麻醉，如有禁忌时选择全身麻醉，术前尽量不用阿托品，局麻药中不加肾上腺素。麻醉管理的重点在于充分的术前准备及对甲亢危象的预防和治疗[9]。

合并糖尿病的产妇属高危人群，包括糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病。妊娠合并糖尿病本身并不是剖宫产指征，有巨大儿、胎盘早剥、前置胎盘、胎位异常或其他产科指征者，常选择剖宫产[10]。糖尿病本身常并存许多并发症和代谢紊乱，妊娠期糖尿病严重影响母婴健康，是产科手术的高危因素，尤其是糖尿病酮症酸中毒时体内代谢紊乱严重，多器官系统功能受影响，从而使产妇极易感染。糖尿病产妇围术期并发症及死亡率较非糖尿病产妇高五倍左右[11]。合并糖尿病产妇剖宫产麻醉可选择椎管内麻醉或全身麻醉，关键在于血糖的控制和并发症的预防和治疗，对于已经出现并发症的患者（如本组2例合并糖尿病酮症酸中毒）在水、电解质及代谢紊乱纠正后，在严密的血流动力学监测下选择椎管内麻醉较为稳妥[12，13]。

本组其他4例患者中，先天性侏儒症并中重度限制性通气功能障碍1例（身高135 cm，体重33 kg）[14]，哮喘急性发作期2例[15]，控制病情后均在椎管内麻醉下顺利进行手术，母婴平安；而晚期肺癌广泛转移并胸腔积液1例，产妇术中突发心跳骤停，经积极抢救无效死亡，最终病理检查确诊为羊水栓塞，婴儿经复苏存活。

总之，合并严重内外科疾病产妇行剖宫产时，由于本身存在器官功能障碍，术中出现产妇死亡和并发症及新生儿不良事件的可能性增加，对麻醉医生是极大的挑战。必须在围麻醉期对患者进行严密监测、治疗和调控，多学科协作，尽可能降低产妇的死亡率和并发症的发生率。

[參考文献]

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[8] 音樱，柴小青，陈昆洲. 妊娠晚期合并急性胰腺炎的麻醉处理[J]. 临床麻醉学杂志，2015，31（6）：609-610.

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