游离静脉皮瓣动脉化修复手指离断伤伴皮肤软组织缺损12例

陈彦名　谢松林　许云华

[摘要] 目的 探讨应用静脉皮瓣动脉化急诊一期修复离断手指伴皮肤软组织缺损的临床效果。 方法 选择2014年9月～2015年8月我科收治的12例手指离断并伴有皮肤软组织缺损的患者，采用手指再植同时切取同侧前臂游离静脉皮瓣修复手指皮肤软组织缺损：根据缺损部位吻合血管选择动脉-静脉-动脉吻合方式，将皮瓣内静脉干的远端与离断指远端动脉吻合，静脉干的近端与离断指近端吻合。出院后随访全部患者，间隔3个月/次，共12个月，并进行评估。 结果 出院时12例患指术后皮瓣及手指均成活，皮瓣质地、色泽与手指正常皮肤相似，皮瓣无臃肿，供区伤口Ⅰ期愈合；出院后随访全部患者12个月：患指未见明显萎缩，基本感觉均已恢复，能正常持物，按中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准各指均为优。 结论 应用游离动脉化静脉皮瓣一期修复手指离断伤伴皮肤软组织缺损是一种实用、有效的术式，值得临床推广应用。

[关键词] 静脉皮瓣动脉化；断指；再植修复；皮肤软组织缺损

[中图分类号] R658.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）32-0059-03

手指离断在我国普遍发生，常见于机械伤、刀砍伤、车祸伤等。手指离断一般伴有不同程度的皮肤软组织损伤，除此之外，神经、肌腱的损伤也十分常见。为保证手指离断患者手指成活率及其后续功能恢复，我们多采用急诊一期修复即在6～10 h内使离断手指恢复完整性，同时给予皮肤软组织损伤、神经及肌腱修复[1，2]。随着人们生活水平的提高及医学的快速发展，我们均不再满足于手指的完整，对手指的粗略运动功能甚至精细度有了更深的要求。断指再植术不再是简单地将完全或不完全离断的两节指节拼合在一起，对肌腱、神经的连接修复、皮肤损伤软组织的补充预后有了更加严谨的态度[3，4]。目前，离断手指再植术研究较以前有很大的进步，在手指的存活率及功能上有质的飞跃，其中静脉皮瓣动脉化是研究的热点与重点，具体是指将静脉血供应的非生理性皮瓣与动脉相连，使其功能不断加强，最后能够承受动脉血的供应，但因血液不是遵循正常途径的血液循环，对存活组织的质量和成活率有一定的影响，尽管如此，其仍然解决了离断手指的血液供应问题，在离断手指的血液供应上占有一定的地位，并获得患者及医护人员的一致好评，在临床得到广泛应用[5，6]。本文选择2014年9月～2015年8月我科收治的12例离断手指伴皮肤软组织缺损的患者应用静脉皮瓣动脉化急诊一期修复，并取得了满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年9月～2015年8月收治离断手指伴皮肤软组织缺损患者12例，其中男9例，女3例；年龄16～45岁，平均（25.16±7.88）岁；病因：机械伤6例，刀砍伤4例，车祸伤2例；患指部位：中指指节3例，小指指节4例，食指指节3例，拇指指节2例；皮肤软组织缺损面部位：掌侧为主7例，背侧为主5例；皮肤软组织缺损面积：0.5 cm×2.5 cm～2.0 cm×3.5 cm。全部患者均有骨折及不同程度的神经、肌腱损伤；缺血时间2～6 h，平均（3.32±1.04）h；且全部患者断指均及时用干净布料包裹并置于冰块中保持在4℃左右完成转运。

1.2 方法

1.2.1 手术麻醉 患者进入手术室后，立即开放静脉通路同时进行心电监护，嘱患者去枕仰卧于手术台，患肢外展90°，屈肢90°，手背贴床且靠近头部行军礼状置于平板上，完全显露腋窝。麻醉方法为腋路臂丛神经阻滞，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点穿刺；药物为利多卡因联合布托啡诺。

1.2.2 手术方法 ①清创：在预期麻醉效果达到后，用双氧水、生理盐水、洗必泰依次冲洗伤口后，在显微镜下快速但不乏仔细地完成清创术，最大程度保留更多的组织，以利于患指再植后表观及功能的恢复。②复位并固定：完成患指远、近端骨折的复位，必要时可用克氏针纵向进入帮助其固定，尽量一期修复肌腱与血管。③皮损、血管及神经的修复：再次回到显微镜下，测量皮损面积及动脉缺损长度，根据皮损面积、形状及动静脉位置在同侧前臂设计静脉皮瓣区，设计的皮瓣区须保证面积大于皮瓣缺损区10%～20%且不倒置，即皮瓣内静脉干的远端与离断指远端动脉吻合，静脉干的近端与离断指近端吻合（其中静脉干远端相对较细，近端相对较粗）；此外，尽量保证靜脉皮瓣内含2条及以上管径与受损区动静脉相近的静脉血管，使其中1条静脉血管与受损区动脉吻合，另1条与受损区静脉吻合，以提高患指成功率；在同侧前臂静脉瓣的取材过程中，动作需要轻柔，避免损伤完好的静脉支，影响修复区患指的血供，最终不利于存活或恢复；在血管的吻合修复时，多采用10-0缝线；在神经的吻合修复时，多采用8-0缝线；此过程均在显微镜下进行。止血后，直接闭合创口。④术后处理：术后嘱患者绝对卧床，并常规扩容、解痉，预防感染；此外，还须积极换药，清除创面渗血，促进血液回流。整个治疗期间嘱护理人员密切观察皮瓣及断指血供情况做到及时汇报，若出现血管危象等不良情况及时实施对症治疗，使其尽快恢复正常血供。

1.2.3评定方法 中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准[7]总评分100分，主要分为6项：①运动功能（20分）；②日常生活活动（20分）；③感觉恢复（20分）；④血液循环状态（10分）；⑤外观（20分）；⑥恢复工作情况（10分）。根据以上评分细则，手指恢复分为优（80～100分）、良（60～79分）、差（40～59分）、劣（<40分）四个等级。

2 结果

12例手术均成功完成，期间1例患指出现动脉危象，1例患者出现静脉危象，5～10 min内及时进行局部按摩、肌注或罂粟碱湿敷患指等对症处理后恢复正常。出院时12例患指术后皮瓣及手指均成活，皮瓣质地、色泽与手指正常皮肤相似，皮瓣无臃肿，供区伤口Ⅰ期愈合；出院后全部患者随访12个月：患指未见明显萎缩，基本感觉均已恢复，能正常持物，按中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准各指均为优。

3 讨论

以往对于离断手指临床断指再植还不通用，大部分医院通常仅及时对断指创面缺损进行简单的修复处理以避免感染造成危及生命的严重后果，但对于指体的完整性、美观与功能无明显要求，对患者的工作与生活造成一定的影响，特别是对心理素质和价值观不正确的患者是致命性的打击，对生活失去兴趣，严重时想结束自己的生命获得解脱[8，9]。目前，我国断指再植术已相当成熟，获得患者及家属的一致好评，在世界处于领先水平，国内学者完成了世界首例双手10指完全离断再植术，且全部成活，手指皮肤外观、功能尚可，基本与正常无异[10，11]。

本研究在断指再植的同时采用精细的静脉皮瓣动脉化完成12例离断手指伴皮肤软组织缺损急诊一期修复术，期间仍有1例患指出现动脉危象，1例患者出现静脉危象，但经过及时对症处理后恢复正常，在出院时12例患指术后皮瓣及手指均成活，皮瓣质地、色泽与手指正常皮肤相似，皮瓣无臃肿，供区伤口Ⅰ期愈合；在出院后随访全部患者12个月：患指未见明显萎缩，基本感觉均已恢复，能正常持物，按中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准各指均为优，说明皮瓣的选择和血管危象的处理对于断指的存活十分重要。

皮瓣移植术是修复和重建各种皮肤软组织的重要手段之一，在临床上应用广泛，庞水发等[12]认为皮瓣移植须遵循以下几点原则：①以患者伤情为原则，根据医生的建议及患者的意见选择合适的皮瓣移植类型；②先筒后繁原则，优先选用带蒂的皮瓣进行修复，而尽量避免采用吻合血管的皮瓣；③就近不就远原则，就近选用合适的皮瓣进行移植修复；④选择损伤小的原则，供区相对隐蔽，遗留瘢痕小，不影响供区功能及外观；⑤选择成活率高的原则，选择血管条件好、解剖恒定、在管径大小及长度上保证与受区血管基本相匹配；⑥缺多少补多少原则，我们一般选择比缺损区域大10%～20%的皮瓣进行移植修复。不仅如此，本研究要求的是静脉皮瓣动脉化的移植。张敬良等[13]认为提高动脉化静脉皮瓣成活稳定性的关键是：①不须做倒置吻合；②避免动静脉血流短路；③选择口径较细的静脉动脉化，孔径粗的静脉吻合受区静脉作为回流。本研究选择前臂静脉皮瓣，具有皮瓣薄、血管条件好、手部瘢痕小且易恢复、操作方便等特点，与庞水发等[12]学者的皮瓣移植原则基本一致。此外，本研究保证皮瓣内静脉干的远端与离断指远端动脉吻合，静脉干的近端与离断指近端吻合，未使静脉瓣倒置，且其中静脉干远端相对较细，近端相对较粗，保证尽量多的血液回流，与张敬良等[13]学者的意见基本一致。

血管危象也是影响断指成活率的关键因素之一，术后24 h、夜间均为血管危象高发期，医护人员应该引起高度重视，并给予及时的对症处理，处理的时间是其重要影响因素[14，15]。本研究在发现2例血管危象后，在5～10 mim内进行对症处理，且恢复正常。

综上，应用游离动脉化静脉皮瓣一期修复手指离断伤伴皮肤软组织缺损是一种实用、有效的术式。

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（收稿日期：2016-09-16）