双镜联合治疗胃间质瘤的效果分析

张杰　郭媛　闫旭升　贾建新

[摘要] 目的 探讨腹腔镜联合胃镜在胃间质瘤手术治疗中的临床效果。 方法 回顾分析2011年1月～2013年11月在包头市肿瘤医院治疗的胃间质瘤的患者44例。患者按采用的手术切除方式分为两组：①传统的开腹切除手术16例（男11例，女5例）——传统开腹组；②腹腔镜联合胃镜方式切除28例（男18例，女10例）——双镜联合组。收集患者的临床和病理资料，建立患者个人档案。1年后进行术后随访，综合比对两组患者的手术恢复情况、胃功能恢复情况、身体机能恢复情况、住院天数及伤口愈合时间等。 结果 传统开腹组16例手术均顺利完成，双镜联合组1例因位置不佳中转开腹，其余27例手术顺利完成。双镜联合组在手术时间、术中出血量、术后并发症、进食时间以及住院天数方面均明显优于传统开腹组（P<0.05）；双镜联合组术后并发症发生率低于传统开腹组（P<0.05），肿瘤转移率高于传统开腹组，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤具有快速定位、创伤小、恢复快等优点，但对肿瘤细胞的清除效果劣于传统开腹手术。

[关键词] 胃间质瘤；双镜联合；腹腔镜；胃镜

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）32-0050-03

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）起源于胃壁固有肌层或黏膜肌层，是间质源性肿瘤中最常见的类型[1]，其发病率逐年递增[2]，约占胃肿瘤的2%～3%[3]。而胃间质瘤（gastric stromal tumor，GST）是GIST中最常见的一种，约占GIST总数的50%～60%。GST临床表现缺少特异性，肿瘤较小时无明显症状，仅内镜检查时偶然发现黏膜下肿块；肿瘤较大时出现上消化道出血、上腹部隐痛不适等。随着人们对GST认识的提高及内窥镜的应用，GST的早期发现使得腹腔镜、胃镜这些微创技术的优势得以充分体现，越来越多的无症状GST被发现。

显微外科技术的快速发展，使微创观念不断深入人心，腹腔镜、优化改装的母子镜和双镜联合等被广泛使用。现阶段，腹腔镜和内镜相结合的技术逐渐应用于临床，胃部肿瘤切除术中使用腹腔镜联合胃镜是基于现代医学发展理念孕育而生的术式[4]。与传统开腹手术相比，显微外科技术具有创口小、出血少、恢复快等特点，但易受肿瘤的位置与大小的限制[5]。此外，腹腔镜操作缺乏精细的触感，术中可能造成肿瘤破裂，导致肿瘤组织播散和种植。目前，腹腔镜联合胃镜（双镜联合）治疗胃部肿瘤的适用范围及优缺点仍无定论。为进一步验证双镜联合治疗胃间质瘤的应用价值，本文对双镜联合手术与传统开腹手术进行比对分析，探讨腹腔镜联合胃镜在胃间质瘤手术治疗中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究资料均为2011年1月～2013年11月包头市肿瘤医院收治的胃间质肿瘤患者，共计44例，男29例，女15例；平均年龄（58.2±4.6）岁。所有患者均为单发，经超声、CT和胃镜证实。瘤体直径：12例患者瘤体直径<2 cm，其余32例患者瘤体直径≥2 cm，瘤体直径平均（3.4±1.1）cm。肿瘤位置：贲门小弯侧10例，胃底7例，胃体15例，幽门胃窦部12例。胃间质瘤的肿瘤生物学分级采用2008年修订的美国国立卫生研究院（NIH）提出的GST危险分级标准。风险程度：极低风险5例，低度风险7例，中度风险21例，高度风险11例。根据综合因素建议患者手术方案（双镜聯合手术/传统开腹手术），需征得家属同意并签字。将患者分为两组：传统开腹组16例（男11例，女5例）；双镜联合组28例（男18例，女10例）。将两组患者的一般资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 术前诊断

结合建立的个人档案和医院的病例对患者分析，所有患者住院后都进行血常规、尿常规、血液生化、肿瘤标记物指示及心肺功能等检测，均未发现异常。结合血液指标检测影像学及内镜检查结果，均倾向于首要诊断为GST，无明显恶性GST征象。术前对两组患者采用影像学及超声内镜检测，确定肿瘤位置、大小、类型及浸润深度，综合评估进而选择合适的术式方案。

1.3 手术方法

双镜联合组手术前准备工作同常规腹腔镜手术。嘱患者平卧位，常规气管插管全麻；行普通胃镜检查，对肿瘤定位。于脐上方做1.0 cm切口，将气腹针刺入腹腔并建立CO2气腹，维持气腹压在11～13 mmHg，随后腹腔镜进行观察。依据肿瘤的基本状况（大小、位置、境界及浸润程度等）合理选择术式，本文研究对象主要来源于如下三种术式：①胃镜联合腹腔镜胃腔内胃间质瘤切除术。适用于贲门部、胃底以及胃后壁小弯侧的肿瘤。常规建立气腹并腹腔镜观察，于患者左季肋区建立3个穿刺孔（0.5 cm穿刺孔2个，1.2 cm穿刺孔1个）。通过腹腔镜器械在胃前壁乏血管或无血管处用丝线悬挂2针，间隔5 cm左右。借助胃镜及腹腔镜，在肿瘤周围的无血管区刺入穿刺套管3个，穿刺套管在胃镜直视下缓慢进入胃腔。腹腔镜直视超声刀切除肿瘤，创面彻底止血。创面较小者胃镜下钛夹直接夹闭，适当行腹腔镜下胃壁缝合。拔除胃腔内套管并用钛夹将穿刺孔夹闭；腹腔镜直视下缝合胃壁。双镜下检查创面止血是否彻底，是否胃腔穿刺孔漏气，检查无误后放置胃管，排空气体。瘤体较小直接用胃镜或腹腔镜取出；瘤体较大者扩大腔镜主操孔取出，缝合皮肤穿刺孔。②胃镜联合腹腔镜胃腔外胃间质瘤切除术，适用于胃底、胃体大弯侧、体积较大或易暴露的肿瘤。先行胃镜确定肿瘤位置，于腹上区正中及左季肋区分别置入穿刺套管，联合腹腔镜和超声刀游离、暴露肿瘤。超声刀切除肿瘤和楔形切除含肿瘤的部分胃壁，切线距肿瘤边缘>2 cm。创面彻底止血，放置胃管，排空胃腔气体。适当延长左上腹手术切口，将标本取出，缝合切口及穿刺孔。③腹腔镜联合胃镜胃间质瘤切除术。适用于内镜下难以切除的肿瘤，尤其是胃底、胃体前壁的肿瘤。常规建立气腹，胃镜下高频电灼或圈套器切除肿瘤，并用钛夹夹闭创面，胃镜取出切除的肿瘤组织。切穿胃壁可在胃镜下用钛夹夹闭，或行腹腔镜下胃壁缝合。检查止血是否彻底，取出标本，放置胃管，吸尽胃内气体，缝合穿刺孔。传统开腹组采用常规开腹手术方式，手术过程中将肿瘤或癌变区域切除，切口较大[6]。

1.4 觀察指标

对双镜联合组和传统开腹组的患者在术后给予相同的护理措施，对患者手术恢复情况、胃功能恢复情况、身体机能恢复情况、住院天数及伤口愈合时间等基本资料进行跟踪和记录，对两组并发症、转移率、复发率情况进行对比分析。

1.5 统计学方法

用SPSS17.0统计学软件对实验数据进行处理分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

1例患者由于瘤体较大，与脾门结构关系密切，术中由双镜联合中转为开腹手术，其余43例手术顺利完成。对两组患者的平均手术时间、出血量、术后平均禁食时间和术后住院天数进行对比，双镜联合组各项指标明显优于传统开腹组（P<0.05），差异有统计学意义。见表2。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较

传统开腹组术后并发症发生率为18.8%（3/16），肺部感染1例、切口感染1例、吻合口出血1例，无吻合口瘘、吻合口狭窄、肠梗阻、泌尿系统感染等；双镜联合组术后并发症发生率为7.14%（2/28），与传统开腹组相比存在显著性差异（P<0.05），肺部感染1例，吻合口出血1例，无吻合口瘘、吻合口狭窄、切口感染、泌尿系感染、肠梗阻等，经给予治疗后均康复出院。

2.3 随访调查

术后通过短信、微信、电话及门诊复查等方式进行随访，为期1年。所有患者均无失访，传统开腹组术后1年内无1例复发或远处转移，双镜联合组术后1年内出现1例肿瘤（1/28，3.57%）转移至肝脏。两组患者1年后肿瘤转移及复发情况差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

本研究结果显示，传统开腹组平均手术时间、术后平均禁食时间和住院天数较长，出血量较大。传统开腹手术虽可有效清除胃肠道肿瘤病灶，但创伤大、手术美观差、术后恢复慢、并发症多，故临床应用前景不高[7]。既往报道显示，临床单独应用腹腔镜、内镜时存在一定的局限性：腹腔镜手术治疗胃肠道肿瘤大小不能超过5 cm，如果肿瘤基底宽广或病变体积较大时，单独采用腹腔镜手术操作难度较大，同时对胃肠道腔内肿瘤的定位较为困难，甚至可能导致肿瘤破裂，造成肿瘤的种植。目前，多数学者认为肿瘤大小不是腹腔镜手术的禁忌，熟练的腹腔镜技术、术中肿瘤范围的准确定位、无瘤原则操作是手术成功的保障[8]；单独采用内镜切除易引起胃肠道出血穿孔。而将腹腔镜和内镜联合应用可以充分发挥各自的优势，取长补短[9]。本研究采用腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤，术后并发症发生率明显降低；术后一年随访报告显示，肿瘤转移率与传统开腹组相比差异无统计学意义。腹腔镜联合内镜治疗胃肠道肿瘤效果显著，双镜联合术式使用的范围正在不断地扩大，逐渐应用于临床治疗当中。目前，临床应用最为成熟的是腹腔镜联合胃镜和结肠镜[10-12]。

本文认为，双镜联合术式具有如下优势：（1）定位准确，减少了术中寻找肿瘤时间，并且保证了肿瘤的完整切除，能最大限度地保留正常胃壁组织；（2）减少术中不必要的挤压肿瘤，符合胃间质瘤的外科治疗原则；（3）腹腔镜辅助下通过牵拉、推挡、抓持等操作，使内镜视角限制而无法顺利切除的隐蔽部位肿瘤能更好地暴露在视野范围内，从而顺利地在胃镜下切除；（4）术中一旦出现问题（如穿透性损伤或出血、穿孔、吻合口出血、闭合不严及闭合后胃肠狭窄等），可以及时采取缝扎、修补等治疗措施；（5）可以大大降低内镜手术操作的难度，降低并发症发生率，提高切除术的安全性[13]；（6）双镜联合手术具有快速定位、创伤小、恢复快等优点[14，15]；（7）相比单纯腹腔镜手术，能够术中精确定位，直视闭合口情况，使并发症更少、复发率更低[16]，在治疗GST方面更安全、可行。

虽然双镜联合治疗胃间质瘤的效果较为显著，但是应用条件有一定的限制。双镜联合术需要多学科、多科室共同合作完成[17]，手术医师、内镜医师、麻醉师及护理人员要密切配合。手术对各种仪器要求较高，腹腔镜、内镜、麻醉机、超声刀、内镜电凝设备等设备需具备。同时，双镜联合操作过程中术者缺乏精细的触觉感，摘除间质瘤过程容易导致肿瘤破裂播散等。此外，腹腔镜联合内镜治疗需要建立一体化手术室，需要手术医师、护理人员、胃镜技师团队协作，确保所有手术步骤配合默契。腹腔镜联合内镜手术治疗的模式仍需改进优化，随着微创技术的不断成熟，双镜联合技术将为胃肠道肿瘤的微创治疗提供新思路和治疗方案，双镜联合技术会有无比广阔的应用前景[18]。

[参考文献]

[1] Fletcher CDM，Bridge JA，Hogendoorn P，et al. WHO classification of tumours of soft tissue and bone[M]. 4 th ed. Lyon：IARC，2013：164-167.

[2] 陆爱国. 双镜联合治疗结肠直肠肿瘤的临床应用现状[J].外科理论与实践，2009，14（6）：596-598.

[3] 余昌中，张维一，柰超，等. 腹腔镜、胃镜联合手术治疗胃间质瘤48例临床分析[J]. 肿瘤防治研究，2014，41（2）：157-159.

[4] Li QL，Zhong YS，Zhou PH，et al. Therapeutic value of endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal stromal tumor in the esophagogastric junction[J]. Chinese Journal of gastrointestinal surgery，2012，15（3）：236-239.

[5] 陈文，吴雄辉，黄锦远. 腹腔镜下与开腹手术行胃穿孔修补术的综合疗效对比分析[J]. 中国医药科学，2015，5（5）：119-121.

[6] 游志坚，王在国，黄石川，等. 腹腔镜治疗良性胃肠肿瘤问题分析[J]. 中国实用医药，2011，4（27）：167-168.

[7] 刘德林. 腹腔镜联合内镜治疗胃肠道肿瘤与传统手术的对比观察[J]. 实用癌症杂志，2014，29（6）：727-729.

[8] 马志强，于健春，廉维明. 486例胃肠道间质瘤的外科治疗[J]. 中国消化外科杂志，2013，12（4）：276-279.

[9] 陆雯，韩真. 腹腔镜联合内镜用于胃肠道手术的临床近况[J]. 国际消化病杂志，2015，35（3）：213-214.

[10] 阿依努尔·阿合曼，哈迪拉·热马赞，罗和生. 胃镜辅助腹腔镜治疗胃间质瘤的临床应用[J]. 中国全科医学，2013，11（9）：1363-1365.

[11] 杨阳，丁毅，唐红卫. 双镜联合治疗胃间质瘤的现状与进展[J]. 中国医刊，2014，49（9）： 22-24.

[12] 沈琳，李健，秦叔逵. 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识[J]. 临床肿瘤学杂志，2013，18（11）：156-158.

[13] 葛恒发，陶国全，李倩君，等. 腹腔镜辅助胃镜黏膜下剥离术的临床应用[J]. 中华胃肠外科杂志，2013，16（10）：1007-1008.

[14] 江平，李桂圆. 胃肠道间质瘤56例的外科诊疗分析[J/CD].中华临床医师杂志，2012，6（6）：1592-1593.

[15] Tsujimoto H，Yaguchi Y，Kumano I，et al. Successful gastric submucosal tumor resection using laparoscopic and endoscopic cooperative surgery[J]. World J Surg，2012， 36（2）：327-330.

[16] 许威，李三党，韩晓鹏，等. 双镜联合手术治疗胃间质瘤93例疗效分析[J]. 中国实用外科杂志，2015，35（4）：436-439.

[17] Cao H，Wang M. Standardized treatment of gastrointestinal stromal tumors[J]. Zhonghua Xiao Hua Wai Ke Za Zhi，2011，10（6）：405-408.

[18] 王小冬，汪寶林，褚朝顺，等. 内镜辅助腹腔镜治疗胃肠道间质瘤20例[J]. 世界华人消化杂志，2013，21（2）：188-192.

（收稿日期：2016-07-25）