亚低温联合开颅去骨瓣减压术对颅脑损伤后急性脑肿胀的治疗分析

王业绩

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.32.049

[摘要] 目的 探讨亚低温联合开颅去骨瓣减压术对颅脑损伤后急性脑肿胀（TACS）的治疗效果。方法 随机选择2013年1月—2016年1月该院收治的TACS患者100例，将其均分为研究组与对照组。对照组行开颅去骨瓣减压术疗，研究组在此基础上应用亚低温治疗。结果 两组死亡率比较中，研究组36.0%低于对照组56.0%（P<0.05）；两组恢复良好比较中，研究组30.0%高于12.0%（P<0.05）。结论 亚低温联合开颅去骨瓣减压术治疗TACS疗效可靠，适于临床应用。

[关键词] 亚低温；开颅去骨瓣减压术；颅脑损伤；急性脑肿胀

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（b）-0049-03

Treatment of Acute Brain Swelling after Traumatic Brain Injury with Mild Hypothermia Combined with Bone Flap Decompression

WANG Ye-ji

Department of Neurosurgery， Central Hospital of Shanxian County， Shandong Province， Shanxian， Shandong Province， 274300 China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of mild hypothermia combined with bone flap decompression on acute brain swelling （TACS） after traumatic brain injury. Methods Random selection 100 cases of TACS in our hospital from January 2013 to January 2016 were divided into study group and control group， cases were divided into two groups. In the control group， the treatment of bone flap decompression was performed， and the study group was treated with mild hypothermia. Results In comparison of the two groups， the study group was 36% lower than that of the control group 56%（P<0.05）； the two groups recovered well， and the study group was 30% higher than 12% （P<0.05）. Conclusion Mild hypothermia combined with bone flap decompression in the treatment of TACS is reliable， and it is suitable for clinical application.

[Key words] Mild hypothermia； Craniotomy； Brain injury； Acute brain swelling

急性腦肿胀是颅脑损伤后常见的并发症，具有病情危重、死亡率高等特点。有研究显示，颅脑损伤后急性脑肿胀（TACS）的死亡率高达80%以上[1]。目前，TACS主要采取保守治疗与外科手术治疗，然而由于缺少统一的治疗方案，临床收效却参差不齐。2014年1月—2016年1月，该院对50例TACS患者应用了亚低温联合开颅去骨瓣减压治疗，收效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例资料来自于随机选取该院住院部收治的TACS患者，共计100例。入组标准：符合颅脑损伤相关诊断标准[2]；具有外科开颅去骨瓣减压术指征；格拉斯哥昏迷量表（GCS）[3]分值在8分及以下；患者家属对该次研究知情。排除标准：合并其他严重脏器及躯体损伤。以随机数字表将100例患者均分为对照组与研究组各50例。研究组：男30例，女20例；年龄18～70岁，平均（45.6±5.3）岁；致伤原因：交通伤30例，摔跌伤15例，击打伤5例；受伤-入院时间：0.5～6 h，平均（1.2±0.5）h。对照组：男29例，女21例；年龄18～70岁，平均（45.5±5.3）岁；致伤原因：交通伤29例，摔跌伤16例，击打伤5例；受伤-入院时间：0.5～6 h，平均（1.2±0.6）h。在上述患者临床资料对比中，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

①对照组仅采取开颅去骨瓣减压术与血肿清除术治疗，在颧弓上耳前做头皮切口，从耳上延伸至后上方，到达顶骨结节后沿正中线向前切至额头发际下。钻入骨孔5～6个，第1孔位于额骨颧突后，2孔位于额突眉弓下，3孔位于耳前，其他孔位于切口内部。认真处理脑膜内动脉出血，控制中颅底、前颅底的出血，之后在颞部硬脑膜做一小切口放掉血肿。②研究组应用亚低温与开颅去骨瓣减压术联合治疗，方法：将降温毯铺放于手术床上，患者躺好且麻醉后，加盖降温毯至四肢，通过亚低温治疗仪进行亚低温治疗，水温：5～10℃，肛温：33～34℃。术中辅以低温输液，静脉滴注500～1 500 mL林格氏液（术前放于冰箱内保存，温度为4～5℃），40～60滴。之后，在亚低温治疗的支持下实施开颅去骨瓣减压术及血肿清除术，控制患者体温在33～34℃。

1.3 观察方法与指标

参照格拉斯哥（GOS）[4]评分体系，对比两组治疗90 d后的预后情况。恢复良好：恢复学力、工作能力，可伴有轻度功能障碍；中残：生活可以自理，但存在行为、认知及性格缺失；重残：意识尚存，但语言、认知、躯体功能严重缺失；植物生存：反应迟钝、长期昏迷，呈去脑或去皮质强直状态；死亡：心跳、呼吸停止。

1.4 统计方法

应用SPSS 17.0统计学软件处理所有数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，并采用 t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，以 P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组死亡率比较中，研究组36.0%低于对照组56.0%（P<0.05）；两组恢复良好比较中，研究组30.0%高于12.0%（P<0.05）。见表1。

3 讨论

TACS是颅脑损伤后常见的并发症，表现为弥漫性双侧大脑半球肿胀或单侧半球脑肿胀，其发生率约占10%，且以颅内压升高为死亡的主要原因。目前，创伤性TACS的发病原因尚未明确，普遍认为与急性脑血管扩张相关。当颅脑受外力损伤后，特别是在旋转性外力剪应力影响下，可导致中脑网状结核、桥脑蓝班及下丘脑等血管中枢损伤，继而丧失脑血管自动调节功能，诱发急性脑血管扩张，增加脑血容量而出现TACS。同时，有学者认为，TACS可能与皮层静脉损伤导致静脉回流异常相关。此外，颅脑受外伤作用后可以小动脉或皮层桥静脉损伤而出现硬膜下血肿。外伤性脑肿胀多见于伤后数小时，多数患者颅内压可呈明显增加，阻碍静脉回流，增加脑含水量而形成脑水肿，之后再次增加颅内压，在这种恶性循环下给患者的生命安全带来了严重的危害。

近年来，随着外科手术技术的完善，开颅去骨瓣减压术也在TACS的治疗中得到了广泛的应用。该术式可以有效降低患者的颅内压，提高脑血流量与灌注压，改善组织代谢功能。然而，多项研究指出，由于TACS患者的颅内压水平较高，单纯采取开颅去骨瓣减压无法保证手术的安全性[5-6]。

亚低溫是一种物理治疗方法，其作用机制为：①快速调节脑组织能量代谢，降低乳酸积聚[7]；②降低乙酰胆碱、儿茶酚胺、兴奋性氨基酸的合成与释放，避免内源毒性物质所致的脑细胞缺血性凋亡；③低温可以抑制钙离子内流，避免钙物质损伤神经元；④亚低温可以促使微管蛋白与脑组织蛋白质快速恢复；⑤避免再灌注损伤，调节迟发性低灌注；⑥缓解脑细胞缺氧、缺血状态，提高细胞内葡萄糖的可利用率，继而发挥稳定细胞的作用；⑦促使血管收缩因子合成，增强血脑屏障的通透性，继而改善水肿状态。研究发现，在去骨瓣减压术的基础上应用亚低温治疗，能够有效降低颅脑损伤并弥漫性TACS患者的预后效果[7]。有学者对30例TACS患者应用亚低温联合开颅去骨瓣减压术治疗，结果发现该组3个月时死亡率33.33%（10/30）低于单纯开颅去骨瓣减压术60.00%（18/30）[8]。该文研究结果发现，两组死亡率比较中，研究组36.0%低于对照组56.0%（P<0.05），这与上述报道结果相近；两组恢复良好比较中，研究组30.0%高于12.0%（P<0.05）。结果可见，早期去骨瓣减压术可以扩大患者颅腔容积，提高颅内压缓冲空间，强化颅内压调节功能，阻断压旨，可以有效降低颅内压。在去骨瓣减压术的基础上应用亚低温，能够进一步保护血脑障碍，降低脑氧耗，抑制毒性物损伤脑组织，改善TACS程度，降低死亡率。亚低温联合开颅去骨瓣减压术治疗TACS，可以有效改善患者的神经功能恢复状态，降低死亡率，改善预后效果。

总之，亚低温联合开颅去骨瓣减压术治疗TACS疗效可靠，可以有效降低死亡率，改善TACS严重程度，提高预后恢复效果，适于临床应用。

[参考文献]

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[2] 叶俊华，赖润龙.双侧去骨瓣减压术治疗颅脑损伤的临床研究进展[J].医学综述，2013，22（13）：2376-2379.

[3] 廖圣芳，王玉差，陈汉民，等.控制性脑室外引流治疗重型颅脑损伤开颅术后脑肿胀的临床研究[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，16（9）：3732-3736.

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[7] 朱世佳，陈光旭，黄基柱.标准大骨瓣减压手术联合亚低温治疗额颞部对冲性脑损伤临床观察[J].辽宁医学院学报，2015，30（1）：41-43.

[8] 周配权，邢立举，翟秀伟.双侧平衡去骨瓣治疗重症闭合性颅脑损伤的临床效果分析[J].中外医疗，2015，34（14）：79-80.

（收稿日期：2016-08-19）