回顾性分析脾切除加贲门周围血管离断术后早期抗凝治疗的效果

袁志超　陈健　吴必超　金凤玛　杨树成

[摘要] 探讨脾切除加贲门周围血管离断术后早期使用抗凝治疗的效果及安全性。方法 回顾性分析2010年1月一2016年6月该院收治的53例肝硬化门静脉高压症行脾切除、贲门周围血管离断术的病例，根据术后是否早期抗凝治疗分为对照组、观察组（早期抗凝治疗）两组，统计并比较两组患者术后PVT发生率、PLT、PT、APTT、腹腔引流液量的变化。观察术后是否有出血等并发症。结果 观察组患者术后门静脉血栓形成率显著低于对照组（5.6% VS 29.4%，P<0.05），腹腔引流量明显减少，且治疗期间PLT、PT、APT差异无统计系意义，未发生消化道出血和创面出血。结论 脾切除加贲门周围血管离断术后早期抗凝治疗安全、有效，可减少门静脉血栓的发生。

[关键词] 门脉高压；脾切除；贲门周围血管离断术；门静脉系统血栓；抗凝

[中图分类号] R657.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（c）-0063-03

[Abstract] Objective To investigate the effect and security of the early use of anticoagulant drugs after splenectomy and esophagogastric devascularization. Methods The clinical data of 53 patients with portal hypertension receiving splenectomy and esophagogastric devascularization from January 2010 to June 2016 were analyzed retrospectively. The cases were divided into control group and observational group with early use of anticoagulant drugs. The rate of postoperative thrombosis， PLT， PT， APTT， volume of intraperitoneal drainage were compared among the two groups. Observe postoperative bleeding and other complications. Results After surgery， the control group， the incidence of portal vein thrombosis was 29.4%， the observational group， the incidence was 5.6%， and the difference has significant statistical significance （P < 0.05）. Experimental group has no bleeding and other complications related to the use of anticoagulant drugs. Conclusion Early postoperative application of anticoagulant drugs after splenectomy and esophagogastric devascularization was safe and effective， could reduce portal vein thrombosis after splenectomy.

[Key words] Portal hypertension； Splenectomy； Portal vein thrombosis； Esophagogastric devascularization； Anticoagulant

肝硬化門静脉高压症首选的外科治疗是脾脏切除联合门奇静脉联合断流术，在断流术中以贲门周围血管离断术的疗效较好。而门静脉系统血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）是脾切除断流术后的常见并发症，其发生率可高达到22.2%～37.5%[1]。处理不及时或不恰当，有增加肝功能损害、上消化道出血以及肠坏死风险，严重可致命[2]。因此积极预防门静脉系统血栓形成有重要的临床意义。该文回顾性分析盐城市第二人民医院2010年1月—2016年6月收治的53例肝硬化门静脉高压症行脾切除、贲门周围血管离断术的病例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组均为乙肝肝硬化门静脉高压症患者，并发脾肿大功能亢进、食管静脉曲张。术前彩超未发现门静脉系统血栓。均为择期手术，治疗调理后术前Child-Pugh分级均为A级。其中对照组：男性9例，女性8例，平均年龄（57±15）岁。观察组：男性22例，女性14例，平均年龄（53±12）岁。两组患者一般资料数据差异无统计学意义。

1.2 手术方法

选用脾切除加贲门周围血管离断术，常规切除脾脏，离断贲门周围血管时，除了胃支、胃短、胃后血管，还应注意寻找高位食管支、异位高位食管支、左膈下静脉，高位食管支来源于胃左静脉凸起部，距离贲门右侧3～4 cm，沿食管下段右后侧向上行走，于贲门上3～4 cm处进入食管肌层，异位高位食管支起源于胃左静脉主干或门静脉左干，于贲门以上5 cm或更高处进入食管肌层。结扎上述静脉支同时也结扎切断伴行的同名动脉支。关腹前仔细探查无活动性出血、无明显渗血创面。

2011年3月后改进手术方案，处理脾蒂时，阻断脾动脉主干后仔细分出脾门血管的二级分支切断结扎，避免钳夹脾静脉主干（有利于减少血管内膜损伤，以及肿大的脾脏中残余血液的自体回输，减少术后输血）。离断血管以及网膜时，均采用丝线结扎的处理，以减少术后渗血。

1.3 术后观察与处理

术后当天不使用止血药，常规应用质子泵抑酸剂，其中2010年1月—2011年3月共17例（对照组）采用术后血小板计数高于300×109/L时，开始每日口服拜阿司匹林（国药准字J20080078）0.1 g，高于500×109/L时，加用低分子肝素钙（国药准字H20060191）5 000 U皮下注射7～10 d。2011年3月后36例（观察组）改进治疗方案为术后第1天即给予复方右旋糖酐（国药准字H20060418）250 mL静脉滴注，持续7～10 d，术后第2天口服拜阿司匹林0.1 g，持续约2个月。两组术后第1、3、5、7天检查血小板计数，第7天检查凝血功能，观察术后3 d内腹腔引流量，术后1个月左右复查彩超。观察组术后约1周行彩超检查，如有肠系膜上静脉、门静脉主干、门静脉左右支、脾静脉残端中任何一支有血栓，均视为门静脉系统血栓形成。病程中有持续不明原因高热、严重上腹部疼痛、腹胀，应及时进行彩超检查，以排除血栓形成。同时应仔细观察有无严重牙龈出血、鼻衄、皮下瘀斑等出血倾向表现，如有则应适当减少抗凝药物使用。对照组无术后1周彩超数据。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，并采用 t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有53例患者均成功施行脾切除、贲门周围血管离断术，无术中和术后死亡病例。对照组术后1个月随访中发现5例门静脉主干血栓，无明显临床症状，治疗后门静脉部分再通。观察组术后约1周发现1例门静脉主干血栓形成，术后1月新增1例门静脉主干血栓，且血栓直径小于门静脉管腔50%，局限未向肠系膜上静脉延伸，经加强抗凝治疗后，术后1周发现的血栓完全消失，术后1个月发现的血栓明显缩小。术后治疗过程中发现3例患者出现注射部位皮下瘀斑，未发生术后胃肠道、腹腔内出血。术后数据分析，两组患者术后7 d血小板（PLT）计数、凝血酶原时间（PT）、部份活化凝血活酶时间（APTT）差异无统计学意义，观察组术后引流量明显减少，术后门静脉系统血栓发生率明显降低，差异有统计学意义，见表1、表2。

3 讨论

门静脉系统血栓是脾切除、贲门周围血管离断术后常见并发症，在门静脉主干尚能有血流通过或未影响到肠系膜上静脉时，缺乏明显或典型的临床症状，临床上较易忽视，血栓加重时可并发消化道出血、肠坏死、肝功能损害等，往往给治疗带来不良预后。

影响血栓形成的因素包括血管内膜损伤、血流状态改变、血液凝固性增加。在脾切除断流术式中，操作导致的血管内膜损伤，以及术后门静脉压力下降导致血流动力学改变，是无法避免的。只有改变术后血液凝固性才是预防术后门静脉系统血栓形成的重要方法。目前对于术后PVT的预防主要有局部插管和全身性抗凝两种方法[3-4]。前者是术中胃网膜右静脉或脾静脉插管，术后持续滴注抗凝药物（低分子右旋糖酐、尿激酶等）。由于该法属有创操作，且存在出血、感染等风险，故使用受到限制。后者是术后全身使用抗凝、祛聚药物。包括静脉滴注低分子右旋糖酐、尿激酶，皮下注射低分子肝素，口服华法林或者阿司匹林、潘生丁等。但是全身性抗凝治疗的同时也会带来术后创面及消化道出血的风险，因此，寻找合适、安全、有效的抗凝治疗方法非常重要[5]。

术中先离断脾动脉后离断脾静脉，可以达到自体回输部分血液的效果，减少术后输血带来的相关风险。离断门脉高压患者的网膜、微小血管时，丝线结扎比电凝和超声刀更有效，临床可观察到腹腔引流量明显减少，笔者的治疗经验中可以减少100～300 mL/d，引流量的减少可以给临床早期抗凝治疗带来信心，同时减少微小血管的反复出、凝血，可减少凝血因子的消耗、纤溶系统的激活以及使用凝血药物带来的出、凝血风险。

右旋糖酐40一方面具有扩容、提高胶体渗透压、渗透性利尿等作用，可减少术后腹水的形成，另一方面还可以使已经聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液粘滞性，改善微循环，抑制血小板快速升高而导致的高凝状态，防止血栓的形成[6]。阿司匹林可以选择性的阻碍血栓素（TXA2）形成，起到抗血小板聚集的作用，能够预防血栓的形成[7]。余智涛等[8]发现脾切除术后7～20 d是血栓形成的高峰期，采用PLT计数>500×109/L时给予抗凝治疗的时间点与血栓形成时间重叠，导致预防血栓療效较差，同时发现术后早期抗凝，可以明显降低脾切除术后PLT计数，尤其是术后15 d左右的峰值计数，这也是早期抗凝治疗能减少血栓形成的一个有利因素。在研究中发现，两组术后第7天的血小板计数以及凝血时间差异无统计学意义，亦无出血的临床症状、体征，说明术后早期、联合应用抗凝治疗，并没有带来出血风险的增加，同时观察到观察组术后门静脉系统血栓发生率仅为5.6%，明显低于对照组29.4%的发生率，差异具有统计学意义。对照组的血栓发生率，与文献报道的基本相符[1]，在郑春雷[5]的研究中也发现，早期抗凝可以减少血栓形成，早期联合抗凝则可以使术后血栓发生率进一步降低至2.38%。说明术后早期积极使用抗凝治疗能有效预防血栓形成。

因此，脾切除加贲门周围血管离断术中妥善的外科处理，可以给术后早期使用抗凝治疗带来信心，回顾性分析结果提示早期抗凝安全有效，今后还需要进行前瞻性的大样本随机研究来证实此结果的可靠性。

[参考文献]

[1] Berzigotti A，Seljo S，Arena U，et al.Elastography，spleen size，and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis[J]，Gastroenterology，2013，144（1）：102-111.

[2] Cheng Z1， Yu F， Tian J，et al. A comparative study of two anti-coagulation plans on the prevention of PVST after laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization[J]. J Thromb Thrombolysis，2015，40（3）：294-301.

[3] 单涛，牛秀峰，高林，等.经脾静脉置管预防脾切除断流术后早期门静脉血栓[J].中国医药科学，2011，1（24）：25-26.

[4] 匡洁，杨卫平，陈皓，等.早期使用低分子肝素预防门静脉高压断流术后门静脉血栓形成[J]. 外科理论与实践，2015，20（2）：131-134.

[5] 郑春雷，赵永福，唐哲，等.早期联合应用抗凝药物预防脾切断流术后门静脉血栓的形成[J].世界华人消化杂志，2015， 23（1）：129-133.

[6] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2010：33.

[7] 汪建辉，杨丽，熊晓晴.阿司匹林肠溶片在门脉高压症术后早期应用的研究[J]. 江西医药，2014，49（9）：827-828.

[8] 余智涛，高鹏，李鹏胜，等.不同时间窗抗凝治疗对脾切除后继发性血小板升高的临床研究[J]. 中国临床药理学杂志， 2015，31（16）：1575-1577.

（收稿日期：2016-08-28）