卵泡输出率结合体重指数对辅助生殖患者助孕结局的预测作用

彭兆锋，张洁，孙莹璞*，金海霞，宋文妍

(1.郑州大学第一附属医院生殖中心，郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院整形外科，郑州 450052)

卵泡输出率结合体重指数对辅助生殖患者助孕结局的预测作用

彭兆锋1，张洁2#，孙莹璞1*，金海霞1，宋文妍1

(1.郑州大学第一附属医院生殖中心，郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院整形外科，郑州 450052)

目的 探讨卵泡输出率(FORT)结合体重指数(BMI)在评价辅助生殖患者助孕结局中的预测作用。 方法 回顾性分析郑州大学第一附属医院生殖医学中心2013年1月至2014年12月行IVF-ET治疗患者的4 865个周期病历资料，根据妊娠结局分为妊娠组与未妊娠组，对比两组的年龄、不孕年限、BMI、基础FSH/LH比值、FORT、窦卵泡数(AFC)、Gn天数、Gn总量、成熟卵泡数(PFC)、获卵数、2PN受精率、优质胚胎率、移植胚胎数、胚胎总数等指标；再按照FORT分为低、中、高三组，对比各组各项指标，对BMI与FORT线性相关性进行分析。 结果 妊娠组与未妊娠组比较，妊娠组的Gn总量显著低于未妊娠组[(2 155.39±890.62)IUvs.(2 400.22±1 049.87)IU](P<0.05)，而其AFC、PFC、FORT、获卵数、胚胎总数、优质胚胎率均显著高于未妊娠组(P<0.05)；FORT低、中、高分组对比中，AFC、Gn总量随FORT值升高而显著降低(P<0.05)；PFC、获卵数、胚胎总数随FORT值升高而显著升高(P<0.05)；优质胚胎率在高、中、低FORT组分别为70.81%、67.20%和67.21%，差异有统计学意义(P<0.05)；临床妊娠率在高、中、低FORT组分别为55.20%、54.25%和49.22%，差异有统计学意义(P<0.05)；超重组和正常BMI组相比，正常BMI组的Gn天数、Gn总量显著低于超重组(P<0.05)；正常BMI组的获卵数、胚胎总数、临床妊娠率均高于超重组(P<0.05)；FORT和BMI之间不存在线性相关关系。 结论 FORT值可以对辅助生殖患者卵巢反应性、胚胎发育潜能起到预测作用；超重患者控制BMI至正常水平，可有效改善IVF/ICSI妊娠结局。

卵泡输出率； 体重指数； 辅助生殖

(JReprodMed2017，26(2)：120-126)

卵巢控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)是辅助生殖技术(ART)中的关键过程。主要是使用外源性促性腺激素(Gn)，使刺激生长的卵泡数目增多，从而增加形成优质胚胎个数，提高助孕成功几率。由于不同个体中不同窦卵泡对于FSH敏感性不同，在临床治疗中很难找到一个能够对卵巢的反应性和卵母细胞的发育潜能同时较好预测的指标。窦卵泡计数(antral follicular count，AFC)是指在月经周期的初期(第2～5天)，双侧卵巢中卵泡直径在2～9 mm的卵泡数量[1-2]。AFC在一定程度上反映了女性的生育能力[3-4]，其数值与相对的周期的获卵数呈正相关关系[5-6]。然而，在ART周期中AFC对妊娠结局的预测作用微乎其微[7]。排卵前成熟卵泡计数(preovulatory follicle count，PFC)是指在促排卵结束注射HCG日的成熟卵泡(16～22 mm)数量，可在一定程度上对相对的周期的卵母细胞质量做出预测，但因其受到AFC的影响，而不能够对卵巢反应性做出很好的预测。为了找到准确地预测窦卵泡对外源性FSH反应性的指标，Genro等[8]于2011年时创造性地提出了卵泡输出率(follicular output rate，FORT)的概念，FORT指在COH过程结束之时注射HCG日的成熟卵泡(16～22 mm)数量与窦卵泡数的比值(FORT=PFC/AFC)[8-10]，该指标的科学性已得到一些学者认可。另外体重指数(BMI)则亦可作为卵巢反应不佳的预测指标[11]。但BMI是否与FORT存在相关性，BMI是否会对FORT产生影响，目前未见明确报道。本研究拟评估FORT在评价辅助生殖患者的卵巢反应性、卵母细胞发育潜能及预测的妊娠结局的实际意义和应用价值，探讨BMI与FORT的相关性以及对妊娠结局的影响作用。

资料与方法

一、研究对象

选取郑州大学第一附属医院生殖医学中心2013年1月至2014年12月行IVF-ET治疗中4 865个周期的患者作为研究对象。排除基础内分泌水平异常、卵巢手术史、子宫畸形、多囊卵巢综合征、自身系统疾病等患者的病历资料。

二、研究方法

1.COH方案：研究对象均采用我中心长方案[11]进行，启用FSH日通过阴道B超检测，记录AFC。阴道B超监测卵泡发育以及检测血E2、LH及孕酮(P)水平调整Gn用量，当优势卵泡平均直径达18 mm以上时，停用Gn，肌肉注射HCG，记录PFC，计算出FORT并登记。34～36 h后静脉全麻下经阴道B超引导行穿刺取卵术。取卵日，依据男方体外排出的精子常规分析情况及密度梯度离心加上游优化处理后的结果而确定采用短时常规体外授精或是卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)授精方式[12]。

2.胚胎评分及选择：患者取卵当日标记为第0天，第1天依原核出现情况评价受精[13-14]。正常受精胚胎发育至第3天[15]或者第5/6天[16]的胚胎进行评分，选择优质胚胎进行移植或冷冻。移植日加用黄体支持药物进行黄体支持。胚胎移植当日标记为移植第1天，移植第14天及第18天，两次查血HCG确定生化妊娠，移植第35天复查B超，确定临床妊娠。

3.检测指标：2PN受精率=2PN受精数/卵母细胞数，优质胚胎率=(I级胚胎数+II级胚胎数)/2PN卵裂胚胎数，生化妊娠率=生化妊娠周期数/移植周期数，临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数。

三、统计学处理

结 果

一、两组患者的一般资料

本次研究的4 865个移植治疗周期，临床妊娠2 597个周期，未妊娠2 268个周期，临床妊娠率为53.38%(2 597/4 865)。按照临床妊娠与否进行分组对比分析临床及实验室指标，结果提示两组患者的基本资料项目，在年龄、不孕年限、BMI、FSH/LH比值、血清睾酮(T)水平、血清基础E2水平、移植胚胎数、2PN受精率均无显著性差异(P>0.05)。妊娠组的Gn总量显著低于未妊娠组(P<0.05)，而其AFC、PFC、FORT、获卵数、胚胎总数、优质胚胎率均显著高于未妊娠组(P<0.05)(表1)。

组别周期数年龄(岁)不孕年限(年)BMI(kg/m2)FSH/LH临床妊娠组259732.03±4.744.32±3.1622.34±3.071.69±0.96未妊娠组226832.21±4.554.51±3.9922.48±3.112.79±43.75组别周期数T(nmol/L)E2(pmol/L)Gn天数(d)Gn总量(IU)临床妊娠组25970.97±0.56184.05±186.1410.97±1.952155.39±890.62未妊娠组22680.94±0.62195.35±229.4911.11±2.282400.22±1049.87*组别周期数PFC(个)AFC(个)FORT获卵数(个)临床妊娠组25975.79±2.7816.88±5.280.62±0.2216.88±5.28未妊娠组22685.19±2.85*15.71±5.95*0.60±0.23*15.79±5.95*组别周期数移植胚胎数(个)胚胎总数(个)2PN受精率优质胚胎率临床妊娠组25971.98±0.456.80±3.9068.09(17890/26275)71.17(12576/17670)未妊娠组22681.96±0.545.88±4.26*66.21(13552/20467)65.74(8764/13330)*

注：与妊娠组比较，*P<0.05

二、不同FORT组的临床资料分析结果

对整体FORT分布进行统计学描述，其均数为0.59。按照三等分法进行分组，可分为低FORT组(FORT<0.5，n=1 294)、中FORT组(FORT 0.5～0.63，n=1 189)、高FORT组(FORT>0.63，n=2 382)，比较分析三组间患者的基本病历资料，结果发现三组的年龄、不孕年限、BMI、FSH/LH比值、血清T、E2水平、应用Gn天数、移植胚胎数、2PN受精率无显著性差异(P>0.05)；高FORT组优质胚胎率显著高于低FORT组和中FORT组；低FORT组临床妊娠率显著低于中FORT组和高FORT组；而窦卵泡计数(AFC)、总Gn使用量随低FORT组、中FORT组至高FORT组升高而降低，且各组间差异具有统计学意义(P<0.05)；PFC、获卵数、胚胎总数随低FORT组、中FORT组至高FORT组升高而升高，且差异具有统计学意义(P<0.05)(表2)。

三、BMI分组后各组的临床资料

按照2003年国家卫生部疾病控制司试行指南中对超重的判断标准，以BMI<24.0为分界点将临床病历资料分为正常组(BMI<24.0)和超重组(BMI≥24.0)，统计结果显示正常组与超重组的患者间年龄、不孕年限、BMI、FSH/LH比值、血清T、E2水平、AFC、移植胚胎数、2PN受精率、优质胚胎率均无统计学差异(P>0.05)；而PFC、获卵数、胚胎总数、临床妊娠率BMI正常组均显著高于超重组(P<0.05)(表3)。

组别周期数年龄(岁)不孕年限(年)BMI(kg/m2)FSH/LH低FORT组129432.86±5.394.44±3.1422.72±3.021.89±1.19中FORT组118932.57±5.454.58±3.5322.42±3.041.82±1.24高FORT组238232.43±5.034.42±3.3522.42±3.211.70±1.44组别周期数T(nmol/L)E2(pmol/L)Gn天数(d)Gn总量(IU)低FORT组12941.11±0.66195.02±178.2512.54±2.352247.34±952.14中FORT组11891.15±0.87190.88±184.4912.44±2.662104.01±889.56#高FORT组23821.18±0.76197.04±148.8212.50±2.211985.31±910.25#组别周期数PFC(个)AFC(个)获卵数(个)移植胚胎数(个)低FORT组12947.36±3.01*19.52±6.4715.96±6.35*1.91±0.59中FORT组11898.65±2.56*18.20±3.88#16.77±5.40*1.89±0.62高FORT组23829.31±3.3417.76±5.22#18.05±7.391.92±0.55组别周期数胚胎总数(个)2PN受精率优质胚胎率临床妊娠率低FORT组12946.52±4.22*66.80(8765/13121)67.21(5801/8630)*49.22(637/1294)中FORT组11897.89±5.00*66.90(8470/12659)67.20(5614/8354)*54.25(645/1189)#高FORT组23829.01±3.6767.78(14207/20962)70.81(9925/14016)55.20(1315/2382)#

注：与高FORT组相比，*P<0.05；与低FORT组对比，#P<0.05

组别例数年龄(岁)不孕年限(年)FSH/LHT(nmol/L)E2(pmol/L)正常组352631.93±5.174.35±3.371.72±1.551.15±0.87198.95±185.00超重组133932.19±5.304.42±4.023.47±56.901.18±1.04206.69±182.36组别例数AFC(个)Gn天数(d)Gn总量(IU)PFC(个)获卵数(个)正常组352616.59±5.4510.35±2.29*1658.57±709.26*8.99±2.91*14.85±6.01*超重组133916.90±4.4911.59±2.401846.31±966.257.54±3.0813.90±3.55组别例数移植胚胎数(个)胚胎总数(个)2PN受精率优质胚胎率临床妊娠率正常组35261.90±0.548.34±3.56*67.04(22843/34074)69.83(15727/22523)54.25(1913/3526)*超重组13391.88±0.666.79±4.5167.87(8599/12668)68.47(5804/8477)51.08(684/1339)

注：与超重组相比，*P<0.05

四、BMI与FORT的相关性分析结果

对BMI和FORT之间的相关性进行分析并绘制两两变量间的散点图，两变量间的相关系数为0.014，结果提示BMI与FORT之间不存在线性相关关系(P>0.05)(图1)。

图1 BMI与FORT的相关性统计图

讨 论

在IVF-ET治疗过程中，患者的临床治疗方案基本相似，所使用促排药物也大同小异，而配子处理和胚胎培养的实验室培养环境以及操作人员的技术水平也相对成熟、稳定。因此，COH过程中的卵泡监测在卵母细胞的生长发育及后期妊娠结局中的作用则显得尤为重要。

一、FORT的预测作用

在临床诊疗过程中，我们试图寻找较为科学的指标来对患者的基础卵巢贮备，治疗结局等作出准确的评估和预测。比如：女性患者的年龄、基础FSH水平、AFC等，以及目前能够进行测试的血清激素水平如血清抗苗勒管抑制因子等。先前有研究[17]认为IVF周期中应用GnRH-a降调节时，低的基础FSH水平可能提示较好的卵巢功能贮备和较高的妊娠率。但是，之后对此类数据进行Meta分析[18]，结果显示在预测IVF结局方面，基础FSH水平不可作为常规指标来使用。由于临床治疗周期之间存在差异，这就可能造成预测结果的不同[19]。Nakamura等[20]提出AFC可以很好地反映出卵巢的功能贮备，而且可以较好的提示获卵数目的多少。但在对供卵治疗周期的研究中发现，AFC的预测作用微乎其微[21]。本研究结果显示：妊娠组患者AFC显著高于非妊娠组，同时优质胚胎数量在妊娠组中也显著增高，这一结果提示AFC可能对后期胚胎质量具有一定的预测作用，或许也能间接的对妊娠结局作出预测。但其影响因素还会因用药过程中的其他因素影响而产生改变。

FORT作为一项创新性的指标，不像AFC只依赖于体内卵巢中窦卵泡的数量。Gallot等[9]对月经周期规律患者进行分析研究发现，FORT可以作为反映卵巢中卵泡发育潜能的量化指标。本研究结果显示，在Gn的使用剂量上能够反映出随FORT的升高其卵巢对FSH的敏感性增加，从而使Gn的使用剂量显著减少，也从侧面提示了FORT对于卵巢反应性具有预测作用。对于患者助孕结局的预测与相关研究报道也基本相符合。

对于具有正常卵巢功能的患者，自身的AFC是相对有限的，雌激素分泌的高峰仅大约可以维持24 h[22]，而后则逐渐下降。HCG日高E2浓度水平可对卵母细胞成熟产生影响[23]，也可能对胚胎培养过程中的卵母细胞质量产生影响，而最后影响到助孕的结局[24]。而获卵数也仅是一个绝对数量的指标，相比之下，FORT能较好地反映出窦卵泡在FSH作用下的产出量，可作为衡量患者体内窦卵泡对于FSH敏感性的一个临床指标来应用。同时，FORT也可提示ART过程中所获得卵母细胞的总体质量。本研究结果也印证了只要避免较低的FORT水平的出现，患者大都能够得到很好的IVF/ICSI结局。

二、BMI对临床治疗的影响

肥胖是人群中较为常见的另一种内分泌异常现象。脂肪组织是性激素在性腺外转化的主要场所已被学界所公认。因为肥胖可导致体内药物代谢动力学的改变，从而使体内促卵泡生长激素的有效浓度降低，本研究中结果提示随BMI的升高，卵巢对FSH的反应性降低，Gn使用剂量增加，优质胚胎率、临床妊娠率降低，与Akpnar等[25]和刘海鹏等[26]研究结果相一致，肥胖可以作为一个独立影响因素对IVF/ICSI的结局产生负面的作用。近期有研究发现，肥胖患者卵泡内脂肪组织来源的瘦素的浓度明显的增高，从而使FSH对颗粒细胞类固醇激素的合成刺激作用受到明显的抑制[27]。本研究中也同样证实了肥胖可导致卵巢反应性的下降。

关于过量Gn的应用是否影响到卵母细胞及胚胎质量，高BMI更多的Gn是否会引起胚胎植入能力的下降，目前尚无定论。本研究的数据显示BMI的增高不仅延长了Gn的使用时间，增加了Gn的使用量，从结局上来说还降低了2PN受精率、胚胎的数量，更是导致临床妊娠率的降低。因此，可以认为肥胖因素不但导致了卵巢反应的下降，还对IVF妊娠结局产生了影响。

本研究中对患者的BMI和临床FORT的相关性进行了相应分析，结果显示虽然BMI可影响患者ART过程中药物使用量，卵母细胞的质量和妊娠结局，但其与FORT之间并无线性相关的证据存在。所以，我们推定BMI不能够直接对FORT产生影响。

综上所述，在进行IVF/ICSI治疗过程中，FORT值对患者预测卵巢反应性、胚胎发育潜能及妊娠结局都有一定的预测作用。为临床治疗中的个体化卵巢刺激方案的制定提供新的参考指标。我们可以根据每个患者卵巢反应的异质性，来制定最为合适的COH方案，以期得到较为适宜的卵泡输出率，有效地改善IVF/ICSI妊娠结局。同时，也可在卵巢“低反应”的定义的全面化以及“取消周期”的概念规范方面开辟新的研究视角。肥胖因素可降低卵巢反应性，影响妊娠结局。适当控制BMI，依卵巢反应个性化特点，采用较适宜的卵巢刺激方案，也可有效改善IVF/ICSI妊娠结局。

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[编辑：辛玲]

Predictive value of follicular output rate and BMI on assisted reproductive outcome

PENGZhao-feng1，ZHANGJie2#，SUNYing-pu1*，JINHai-xia1，SONGWen-yan1

1.ReproductiveMedicalCenter，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052 2.PlasticSurgeryDepartment，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052

Objective：To investigate the predictive value of follicular output rate(FORT) and BMI on assisted reproduction outcome.Methods：The data of 4 865 patients undergone IVF-ET treatment in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2013 to December 2014 were retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups according to pregnancy.The age，duration of infertility，BMI，basic FSH/LH ratio，FORT，number of antral follicles(AFC)，days and dosage of gonadotropin(Gn) used，preovulatory follicle count(PFC)，number of oocytes retrieved，2PN fertilization rate，high quality embryos rate，number of embryos transferred，number of embryos implantation，and total number of embryos were compared between the two groups.The patients were also divided to three groups according to FORT index(low/medium/high) and the clinical and laboratory parameters were compared.The correlation between BMI and FORT was also tested.Results：The total dosage of Gn in pregnancy group was significantly lower than no-pregnancy group [(2 155.39±890.62)IU vs.(2 400.22±1 049.87)IU](P<0.05)，but AFC，PFC，FORT，number of oocytes retrieved，total number of embryos，and the quality embryos rate were significantly higher than those in no-pregnancy group(P<0.05).The total number of AFC and total dosage of Gn used were significantly decreased(P<0.05)，but the numbers of PFC，oocytes retrieved and embryos significantly increased along with the increase of FORT among the low/medium/high FORT groups(P<0.05).The high quality embryos rate in high FORT group was significantly less than that in the medium FORT or low group(70.81% vs.67.20%，70.81% vs.67.21%)(P<0.05).Clinical pregnancy rate of low FORT group was less than the high or medium FORT group(49.22% vs.54.25%，49.22% vs.55.20%)(P<0.05).The days and total dosage of Gn used in normal BMI group were significant lower than those in over BMI group(P<0.05).The number of oocytes retrieved，total embryos，and clinical pregnancy rate in normal BMI group were significantly higher than over BMI group(P<0.05).There was no linear correction between the FORT and the BMI.Conclusions：FORT index can predict ovarian response，embryonic development potential in assisted reproductive patients.Controlled BMI to normal level can improve the IVF/ICSI pregnancy outcome in overweight patients.

Follicular output rate； BMI； ART

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.02.004

2016-04-19；

2016-05-29

彭兆锋，男，河南洛阳嵩县人，博士，主治医师，生殖医学专业.(#共同第一作者；*

，Email：syp2008@vip.sina.com)