马尔尼菲蓝状菌病致溶骨性损害合并Sweet样皮疹1例

梁家榕，曹存巍，林有坤

广西医科大学第一附属医院皮肤性病科，南宁 530021

·病例分析·

马尔尼菲蓝状菌病致溶骨性损害合并Sweet样皮疹1例

梁家榕，曹存巍，林有坤

广西医科大学第一附属医院皮肤性病科，南宁 530021

本文报道广西医科大学第一附属医院皮肤性病科收治的马尔尼菲蓝状菌病致溶骨性损害合并Sweet样皮疹1例。免疫力正常人群较少患马尔尼菲蓝状菌病。本例患者既往体健，起初合并融骨性损害，在两性霉素B、伊曲康唑治疗过程中逐渐出现Sweet样皮疹。患者经两性霉素B、伊曲康唑、激素等治疗后，病情逐渐好转。

马尔尼菲蓝状菌；溶骨性损害；Sweet样皮疹

长期以来，马尔尼菲蓝状菌被认为易侵犯免疫力低下者，如人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染、长期使用激素及免疫抑制剂患者，常引起全身系统症状，如发热、淋巴结肿大、肝脾大、消瘦、肺部脓肿等。马尔尼菲蓝状菌病临床症状不典型，缺乏特异性，临床诊断较困难，确诊需依赖组织培养出马尔尼菲蓝状菌。此外，马尔尼菲蓝状菌病易引起骨髓炎，但较少引起骨质破坏。在临床工作中，当马尔尼菲蓝状菌病合并融骨性损害时，影像学检查往往提示恶性肿瘤可能，易导致临床误诊、误治；同时合并有Sweet样皮疹时临床更不常见，误诊率更高。本例马尔尼菲蓝状菌病患者合并溶骨性损害，在治疗中出现Sweet样皮疹，临床罕见，在此特别报道；同时复习患者临床诊疗经过并查阅相关文献，总结经验，以期提高对该病的认识，增长临床知识，减少误诊、误治。

1 临床资料

1.1 病例资料

患者，女，40岁，因“颈部淋巴结肿大8个月，左肩疼痛20 d”入院。患者于2015年8月发现右颈部淋巴结肿大，无红肿热痛。行淋巴结细针穿刺活检，提示“慢性淋巴结炎”。予抗生素治疗无好转，并出现左颈部多发性淋巴结肿大。颈部计算机断层扫描(computed tomography，CT)示：双颈部淋巴结肿大，淋巴结结核可能性大。右颈部淋巴结活检病理示：肉芽肿性炎症原因待查。予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗1月余，两侧淋巴结无明显消退。4个月后轻微活动时出现左肩部疼痛。当地医院胸部X线平片检查示：左锁骨骨折。未予特殊治疗，左锁骨骨折处逐渐形成溃疡，有脓性分泌物附着。骨发射型计算机断层扫描(emission computed tomography，ECT)及正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography，PET)/CT均提示：四肢长骨多处不规则的异常核素浓聚影(图1)。行左侧锁骨处溃疡组织及脓性分泌物培养：马尔尼菲蓝状菌生长。拟诊“马尔尼菲蓝状菌病”入住广西医科大学第一附属医院皮肤性病科治疗。患者既往体健，个人史及家族史无特殊。入院查体：生命体征正常，心肺腹未见特殊；左、右颈部可见数个肿大淋巴结，直径0.2～1.2 cm，局部融合成团，质中，无红肿压痛，与周围组织境界清，不活动。左锁骨上见一深在性溃疡，大小4.8 cm×3.2 cm×1.8 cm，不规则，表面见少许乳白色分泌物，少许渗出，有压痛。左腋窝见一窦道，直径约2.0 cm，类圆形，深2.3 cm，有血性液体渗出，压痛明显(图2、3)。

图1 骨ECT示全身多处骨见较多不规则的异常核素浓聚影

Fig.1 ECT bone scanning shows abnormal radionuclide concentration over large area of the body

图2 左锁骨溃疡

Fig.2 Ulcer in the left subclavian

图3 左腋窝窦道

Fig.3 Sinus in the left armpit

1.2 实验室及影像学检查

患者入院时查血常规示：白细胞计数15.32×109/L，中性粒细胞绝对值11.06×109/L，红细胞沉降率79 mm/h；肝功能、HIV、CD4+T细胞、CD8+T细胞、心肌酶、降钙素原、G试验、GM试验、血培养均未见异常。多次脓性分泌物及活检物培养未找到抗酸及分枝杆菌。腹部彩超示：肝、胆、胰、脾未见异常。肺部CT示：右肺下叶外基底段慢性炎症；纵隔肿大淋巴结影。右颈部浸润性斑块处活检病理(图4～6)示：化脓性炎改变，真皮浅、中层血管旁有大量中性粒细胞浸润，过碘酸希夫(periodic acid-Schiff，PAS)反应(-)、抗酸(-)。左侧锁骨处溃疡组织及脓性分泌物培养示：见马尔尼菲蓝状菌生长。菌株进一步经rDNA基因转录间隔区(internal transcribed spacer，ITS)鉴定，为马尔尼菲蓝状菌。

图4 马尔尼菲蓝状菌临床人分离株在25 ℃和37 ℃ PDA上培养5 d后的菌落形态

Fig.4 Growth ofTalaromycesmarneffeiin PDA plates at 25 ℃ and 37 ℃ after 5 d of incubation

图5 马尔尼菲蓝状菌37 ℃培养

Fig.5 Microscopic histopathology ofTalaromycesmarneffeiat 37 ℃ after 5 d of inoculation

1.3 诊断

结合以上病史及真菌培养结果等，诊断为“马尔尼菲蓝状菌病”。

1.4 治疗

患者住院后立即予两性霉素B抗真菌治疗，起始用量为5 mg，每日增加5 mg，直至每日1 mg/kg维持治疗。患者左锁骨溃疡及左腋窝窦道逐渐好转，但治疗过程中出现右颈、前胸部疼痛性水肿性红斑，上有水疱，后逐渐累及颈项、背部(图7)、双上肢及躯干，红斑上见米粒大小假水疱样皮疹。皮疹病理检查示：真皮白细胞密集浸润，无血管炎改变，PAS反应(-)。皮损真菌培养(-)(图8)。考虑患者皮损为Sweet综合征。在予患者两性霉素B及伊曲康唑联合抗真菌治疗的基础上，每日静脉滴注甲泼尼龙40 mg；Sweet样皮疹好转后，激素逐渐减量至停用。同时给予白细胞介素2和胸腺法新增强免疫。患者皮损消退，目前仍继续伊曲康唑抗真菌治疗。

图6 马尔尼菲蓝状菌25 ℃培养

Fig.6 Microscopic histopathology ofTalaromycesmarneffeiat 25 ℃ after 5 d of inoculation

图7 颈项、背部Sweet样皮疹

Fig.7 Sweet’s syndrome like lesions on the neck and upper back

图8 病理结果：真皮浅层见大量中性粒细胞浸润
Fig.8 Histopathology: Large numbers of neutrophils infiltrating the superficial dermis

2 讨论

马尔尼菲蓝状菌，既往又称马尔尼菲青霉[1]，是温度依赖性双相真菌，其所致的机会性感染在我国南方广西、广东等地区及东南亚各国有区域性流行。该病主要感染免疫功能低下者，如艾滋病患者。在广西，约19%的HIV感染者合并马尔尼菲蓝状菌感染，是继结核分枝杆菌后第2位HIV相关条件致病菌[2]。近年来，陆续有报道发现[3]马尔尼菲蓝状菌病亦可在免疫力未见异常的健康人群中发生，且逐渐增多。本例即为健康人群感染者，既往体健，入院多次查HIV、CD4+T细胞、CD8+T细胞未见异常，亦未长期使用激素、免疫抑制剂等药物。

临床上将马尔尼菲蓝状菌病分为局限型和播散型，主要为系统播散型。播散型马尔尼菲蓝状菌病主要侵犯单核-巨噬细胞系统，常累及骨髓、肝、脾、淋巴结和肺。马尔尼菲蓝状菌病引起溶骨性损害较为少见。Qiu等[4]研究14例马尔尼菲蓝状菌病合并溶骨性损害时发现，溶骨性损害主要累及扁骨和长骨，如肋骨、锁骨、颅骨、腓骨、肱骨等。邓卓霖等研究发现，马尔尼菲蓝状菌病患者中约25%有骨及关节损害，导致骨及关节疼痛。溶骨性病变的发生机制可能与患者在细胞免疫功能正常情况下强烈的炎症反应导致中性粒细胞大量聚集并释放大量蛋白溶酶有关。此酶既能溶解马尔尼菲蓝状菌，也可溶解骨组织，从而引起溶骨性损害[5]。本例患者细胞免疫功能正常，出现溶骨性损害可能与其局部强烈炎症反应有关。

马尔尼菲蓝状菌病可有皮肤损伤表现，主要表现为软疣性丘疹、斑块、结节，中央有坏死，可形成溃疡及脓肿[6]。近年来发现，马尔尼菲蓝状菌病患者同样可合并Sweet样皮疹，但报道甚少。Sweet样皮疹为反应性皮疹，可由药物、肿瘤、感染、免疫缺陷相关疾病等刺激后诱发，主要表现为疼痛性红色浸润性斑块或结节，部分患者可出现水疱或脓疱。组织病理学主要表现为真皮浅、中层毛细血管扩张，真皮上部有以中性粒细胞为主浸润的密集细胞，可见核尘[7]。本例患者在抗真菌治疗过程中右颈部、前胸出现疼痛性浸润性斑块，且右颈部皮损活检提示化脓性炎改变，真皮浅、中层血管旁有大量中性粒细胞浸润，符合Sweet样皮疹改变。其不仅有全身多处溶骨性损害，在治疗过程中还出现颈部及前胸部Sweet样皮疹，临床上极少见。

由于马尔尼菲蓝状菌病的临床症状不典型，缺乏特异性，临床诊断较困难。诊断常需组织培养，但不同温度对该菌影响较大，只有具备一定条件的实验室方能正确培养，故极易漏诊、误诊。马尔尼菲蓝状菌病合并全身溶骨性损害及Sweet样皮疹，临床更少见。因此，临床工作中如遇到有全身多处淋巴结肿大的患者，合并全身多处溶骨性损害并Sweet样皮疹，经一般治疗无效时应考虑本病可能。马尔尼菲蓝状菌病应积极予两性霉素B抗真菌治疗，必要时与伏立康唑或伊曲康唑联合抗真菌治疗；当出现Sweet样皮疹时，在加强抗真菌治疗的基础上及时予激素治疗，抑制炎症反应；同时给予白细胞介素2、胸腺法新等加强免疫。经治疗后，本例患者颈部淋巴结逐渐缩小，原左锁骨溃疡及左腋窝窦道逐渐愈合，目前仍在随访中。

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[5] 邓卓霖. 马尔尼菲青霉病研究新发现——溶骨病变及关节炎 [J]. 广西科学, 1994, 1(1): 53-58.

[6] 孙弦, 刘栋华, 罗虹. 马尔尼菲青霉病皮肤损害的临床与组织病理分析 [J].中国皮肤性病学杂志, 2013, 27(2): 145-147.

[7] 赵辨. 中国临床皮肤病学 [M]. 南京：江苏科学技术出版社，2009: 875-878.

. LIN Youkun, E-mail: linyoukun7@alinyun.com

Osteolysis and Sweet’s syndrome like lesions caused byTalaromycesmarneffeiinfection: case report

LIANG Jiarong, CAO Cunwei, LIN Youkun

DepartmentofDermatologyandVenereology,FirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China

Talaromycesmarneffei(T.marneffei) infection in healthy subjects is rare. A case of osteolysis plus Sweet’s syndrome like lesions associated withT.marneffeiinfection was presented. The patient was human immunodeficiency virus (HIV) negative. The osteolysis caused byT.marneffeiwas detected first and Sweet’s syndrome like lesions were developed during antifungal treatment with amphotericin B and itraconazole. After the treatment with amphotericin B, itraconazole and glucocorticoids, the patient’s condition gradually improved.

Talaromycesmarneffei; Osteolytic destruction; Sweet’s syndrome like lesion

国家自然科学基金(81571971、81060128、812718040)，广西自然科学基金(0991144、2012jjAA40175)

林有坤

2016-11-15)