血流感染粪肠球菌和屎肠球菌的临床分布及耐药研究

崔泽林，肖迨，冯婷婷，汤荣，陈雯静，易峻文，俞琦，洪庆，舒文，刘庆中，李莉

1. 上海交通大学附属第一人民医院检验医学科，上海 200080； 2. 上海交通大学附属第一人民医院临床药学科，上海 200080

·论著·

血流感染粪肠球菌和屎肠球菌的临床分布及耐药研究

崔泽林1，*，肖迨1，*，冯婷婷2，汤荣1，陈雯静1，易峻文1，俞琦1，洪庆1，舒文1，刘庆中1，李莉1

1. 上海交通大学附属第一人民医院检验医学科，上海 200080； 2. 上海交通大学附属第一人民医院临床药学科，上海 200080

回顾性分析上海市某三甲医院血培养阳性标本中粪肠球菌和屎肠球菌的临床分布及对抗菌药物的耐药特征，为临床治疗其所致感染奠定基础。收集上海市某三甲医院2012年2月—2016年9月血流感染患者血液标本中的粪肠球菌和屎肠球菌，采用法国生物梅里埃公司的VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定和药敏分析系统进行细菌鉴定及药敏测定，研究细菌临床分布特点及对常用抗菌药物的耐药特征。共分离获得30株粪肠球菌和17株屎肠球菌。粪肠球菌样本主要来自泌尿科、消化科和血液科，所占比例分别为13.33%、16.67%和10.00%。粪肠球菌对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、四环素和红霉素的耐药率分别为13.33%、10.00%、36.67%、33.33%、66.67%和60.00%。屎肠球菌样本主要来自消化科(29.41%)，其对以上抗菌药物的耐药率分别为88.24%、82.35%、88.24%、76.47%、23.53%和70.59%。屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率显著高于粪肠球菌，而对四环素的耐药率显著低于粪肠球菌。两者均对替加环素、利奈唑胺和万古霉素敏感，但万古霉素对屎肠球菌的最低抑菌浓度显著低于粪肠球菌。结果提示，屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率高于屎肠球菌，对万古霉素敏感，且其万古霉素最低抑菌浓度低于粪肠球菌。本研究为治疗这两种细菌所致感染的经验性用药提供了数据支持。

血流感染；粪肠球菌；屎肠球菌；抗菌药物；最低抑菌浓度

肠球菌是广泛分布的常见细菌[1]。在食品领域，某些肠球菌可作为益生菌[2]；在临床上，尤其是对患有基础疾病的患者，肠球菌作为重要的条件致病菌，常引起腹腔感染，进而导致血流感染[3]。耐万古霉素肠球菌的出现及流行给临床治疗带来了严重困扰。在欧美等国家，肠球菌所致血流感染比例逐年上升，且在所分离肠球菌中耐万古霉素肠球菌的分离率也呈上升趋势，在部分国家高达27.3%[3-4]。

本研究关注最近4年来从上海市某三甲医院患者血培养标本中分离到的粪肠球菌和屎肠球菌，对其临床分布和患者基础疾病进行分析，并系统比较粪肠球菌与屎肠球菌对临床常见抗菌药物青霉素、氨苄西林、左氧氟沙星、环丙沙星、万古霉素、红霉素、四环素和替加环素的耐药情况，期望能为防控肠球菌引起的血流感染，尤其是在个体化医疗及临床经验性用药等方面提供依据及数据支持。

1 材料与方法

1.1 标本来源

2012年2月—2016年9月从上海市某三甲医院各临床科室送检血培养项目标本中共分离出30株粪肠球菌和17株屎肠球菌，收集血培养阳性患者的临床信息，包括年龄、性别、就诊科室、所患基础疾病，标本转种、分离和分纯均严格按《全国临床检验操作规程》(第4版)的要求进行，同一患者多次分离到的重复菌株不计入。质控菌株为铅黄肠球菌ATCC 700327和粪肠球菌ATCC 29212。

1.2 仪器与方法

采用法国生物梅里埃公司的VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定和药敏分析系统及其配套试剂、VITEK2-GP67 革兰阳性细菌鉴定卡、AST-GP67 VITEK 2革兰阳性细菌药敏卡。所有操作均严格按说明书进行，药敏结果分析及判断参考CLSI-M100-S26版本。

1.3 统计学处理

用Whonet 5.6进行数据提取和统计分析，计算敏感率和耐药率等指标；用SPSS 19.0软件进行最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration，MIC)分析，选用秩和检验统计数据；制图使用软件Origin8.5。

2 结果

2.1 粪肠球菌和屎肠球菌的临床分布

本研究共获得血流感染来源的粪肠球菌30株和屎肠球菌17株，临床分布如表1所示。两者引起的血流感染多见于有肝胆、胰腺、消化及泌尿系统受损等基础疾病的患者，也见于血液病化疗患者。年龄方面，血流感染患者多为中老年。性别方面，多见于男性。

表1 血培养粪肠球菌和屎肠球菌阳性标本的临床分布

Tab.1 The clinical distributions ofE.faecalisandE.faeciumcausing bloodstream infections

SubjectsBacteriaE.faecalisn%E.faeciumn%Underlyingdiseases (orrelated)Age(yearsold)ClinicaldistributionsSexHepaticcalculus516.67423.53Gastrointestinaldiseases826.67211.76Urinarysystemdiseases310.00211.76Pancreatitis0015.88Hematologicaldiseases26.6700Otherdiseases1240.00847.060-20000021-3026.670031-4013.3315.8841-5026.67211.7651-60930.0015.88>601653.331376.47Urology413.3315.88Gastroenterology516.67529.41Hematology310.0000Orthopedics26.6715.88Geriatrics26.6700Livertransplantation26.6715.88Others1240.00952.94Male2170.001270.59Female930.00529.41

2.2 粪肠球菌和屎肠球菌的耐药特征及分析

分析粪肠球菌和屎肠球菌对常用抗菌药物的耐药率，结果如表2所示。未发现对万古霉素、利奈唑胺和替加环素耐药的粪肠球菌和屎肠球菌；粪肠球菌对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、四环素和红霉素的耐药率分别为13.33%、10.00%、36.67%、33.33%、66.67%和60.00%，而屎肠球菌对这些抗菌药物的耐药率分别为88.24%、82.35%、88.24%、76.47%、23.53%和70.59%。结果表明，屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率显著高于粪肠球菌，而对四环素的耐药率显著低于粪肠球菌。

2.3 常见抗菌药物对粪肠球菌和屎肠球菌的MIC折点变化

比较常见抗菌药物青霉素、氨苄西林、万古霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、红霉素、四环素、替加环素和利奈唑胺对血培养来源粪肠球菌与屎肠球菌的MIC，结果如图1所示。利奈唑胺、替加环素和红霉素对粪肠球菌与屎肠球菌的MIC无显著差异(P>0.05)，万古霉素和四环素对粪肠球菌的MIC显著高于屎肠球菌(P<0.05)，但两者均对万古霉素敏感。环丙沙星、左氧氟沙星、青霉素和氨苄西林对粪肠球菌的MIC显著低于屎肠球菌(P<0.05)。

表2 血培养粪肠球菌和屎肠球菌对常用抗菌药物的敏感率(%)

Tab.2 The susceptibilities ofE.faecalisandE.faeciumtoantimicrobial agents

AntimicrobialagentStrainsE.faecalis(n=30)MIC(mg/L)MIC50(mg/L)MIC90(mg/L)R(%)S(%)E.faecium(n=17)MIC(mg/L)MIC50(mg/L)MIC90(mg/L)R(%)S(%)Penicillin1-6441613.3386.671-64646488.2411.76Ampicillin2-322810.0090.002-32323282.3517.65Ciprofloxacin0.5-161836.6760.000.5-88888.2411.76Levofloxacin0.5-81833.3366.671-88876.4711.76Tetracycline1-16161666.6733.330.12-1611623.5376.47Tigecycline0.12-0.120.1250.1250100.000.12-0.120.1250.1250100.00Erythromycin0.25-88860.0013.330.25-88870.5911.76Vancomycin0.5-2120100.000.5-10.510100.00Linezolid0.5-422093.331-422094.12

TheXaxis represents the minimum inhibitory concentration, andYaxis represents the percentage of the corresponding strains to the total number. The minimum inhibitory concentrations of ampicillin, penicillin, levofloxacin and ciprofloxacin againstE.faeciumwere significantly higher than those againstE.faecalis(P<0.05), while the minimum inhibitory concentrations of tetracycline and vancomycin againstE.faeciumwere lower than those againstE.faecalis(P<0.05). There was no significant difference in the minimum inhibitory concentrations of erythromycin, tigecycline and linezolid.

图1 临床常用抗菌药物对血培养阳性粪肠球菌和屎肠球菌的MIC变化

Fig.1 The difference in minimum inhibitory concentration for commonly used clinical antimicrobial agents between blood culture positiveE.faecalisandE.faecium

3 讨论

肠球菌是重要的条件致病菌，粪肠球菌和屎肠球菌在临床上最常见。在某些欧美国家，肠球菌所致血流感染比例逐年增加[5]，其中耐万古霉素肠球菌所致血流感染在部分国家和地区高达27.3%[4]。2011年，我国15所医院分离到的粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素的耐药率分别为0.1%和3.9%[6]；同年，上海23所医院分离到的粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素的耐药率分别为0.2%和1.6%[7]，表明我国粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素的耐药率处于较低水平。国内外粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素的耐药率差异可能与万古霉素使用情况、流行菌株差异、人群易感性等有很大关系。本研究未发现耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌，这可能与样本量较少有关。但笔者所在医院从非血流感染来源的肠球菌中发现了耐万古霉素菌株(未发表数据)。有研究报道了来自不同临床样本的耐万古霉素肠球菌的分子生物学特征[8]，但致血流感染的肠球菌资料较缺乏。本研究聚焦近4年来上海市某三甲医院血培养阳性肠球菌的临床分布及药敏特征，期望能为个性化用药及经验性用药提供依据。

本研究分析了致血流感染的肠球菌共47株，其中粪肠球菌30株、屎肠球菌17株，主要来自泌尿科、消化科和血液科，患者通常为有肝胆、胃肠或肾相关基础疾病的中老年男性(表1)。结果显示，未见对替加环素、万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。屎肠球菌对氨苄西林、青霉素、左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率显著高于粪肠球菌，且这些抗菌药物对其的MIC显著高于粪肠球菌(P<0.05)，而屎肠球菌对四环素的耐药率显著低于粪肠球菌(表2)；进一步分析发现，四环素和万古霉素对屎肠球菌的MIC显著低于粪肠球菌(P<0.05)，而红霉素、替加环素及利奈唑胺对两者的MIC无显著差异(图1)。

随着质谱技术在临床微生物菌种鉴定中的广泛应用，临床微生物学鉴定菌种极为快捷[9-10]，但细菌药敏试验相对滞后，这使得正式药敏结果出来之前临床上需经验性给药。此外，随着个体化医疗技术的发展，临床上血药浓度监测及以MIC为基础的抗感染治疗近年来引起重视。如果掌握某医院或某地区细菌流行特性和耐药情况，可供更精细的全面临床经验性用药参考。所谓细菌对抗菌药物敏感，表示用常规用量治疗有效，常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌MIC 5倍以上；所谓细菌对抗菌药物耐药，是指用常规用量治疗不能抑制细菌生长，MIC高于药物在血液和体液中可能达到的浓度；所谓细菌对抗菌药物中介，是指MIC接近血液和体液中的药物浓度，治疗反应率低于敏感株，药物生理浓集部位有效，加大用药剂量可能有效。有研究显示，及时有效给药可降低肠球菌菌血症病死率，且住院周期缩短[11-12]。本研究虽未发现血培养万古霉素耐药肠球菌，且粪肠球菌和屎肠球菌均对万古霉素敏感，但屎肠球菌的万古霉素MIC显著低于粪肠球菌；屎肠球菌对氨苄西林、青霉素、左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率平均高达75%以上，且这些抗菌药物对其的MIC显著高于粪肠球菌。因此，临床上选用这几类抗菌药物防控屎肠球菌引起的血流感染时需慎重。本研究47株致血流感染肠球菌中，未见对利奈唑胺耐药菌株。由此推断，由于粪肠球菌对青霉素、氨苄西林、左氧氟沙星和环丙沙星等常用抗菌药物的敏感率较高，在粪肠球菌所致血流感染的防控中可经验性选用这些抗菌药物。虽然粪肠球菌对万古霉素敏感，但其MIC较高。而对治疗浓度与中毒浓度十分接近的抗生素，在敏感的情况下需选择MIC较低者。因此，临床上防控粪肠球菌所致血流感染时，经验性用药不首选万古霉素。屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率较高，不但对万古霉素敏感，且万古霉素对其的MIC显著低于粪肠球菌。因此，对屎肠球菌所致血流感染，可考虑首选万古霉素。本研究结果可为临床个体化防控由粪肠球菌和屎肠球菌所致血流感染的抗菌药物使用提供一定参考。

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s. CUI Zelin，E-mail：czl_phage@126.com；FENG Tingting，E-mail：ycttfeng@163.com

Antimicrobial agent susceptibilities and clinical distributions ofEnterococcusfaecalisandEnterococcusfaeciumcausing bloodstream infection

CUI Zelin1，*, XIAO Dai1，*, FENG Tingting2, TANG Rong1, CHEN Wenjing1, YI Junwen1,YU Qi1, HONG Qing1, SHU Wen1, LIU Qingzhong1, LI Li1

1.DepartmentofClinicalMedicine,ShanghaiGeneralHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200080,China；2.DepartmentofClinicalPharmacy,ShanghaiGeneralHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200080,China

The present paper aims to retrospectively analyze the antimicrobial agent susceptibilities and clinical distributions ofEnterococcusfaecalis(E.faecalis) andE.faeciumcausing bloodstream infection in a tertiary hospital in Shanghai, and to lay a foundation for the clinical treatment of infections caused by these bacteria. The collected strains ofE.faecalisandE.faeciumwere isolated between February 2012 and September 2016. The bacteria were identified by bioMérieux VITEK antimicrobial susceptibility testing system, and their clinical distribution and drug resistance were analyzed. ThirtyE.faecalisand 17E.faeciumstrains were obtained.E.faecalisstrains were mainly from urology, gastroenterology and hematology departments, accounting for 13.33%, 16.67% and 10.00%, respectively. The resistance rates ofE.faecalisto penicillin, ampicillin, ciprofloxacin, levofloxacin, tetracycline and erythromycin were 13.33%, 10.00%, 36.67%, 33.33%, 66.67% and 60.00%, respectively. The resistance rates ofE.faeciumto these antimicrobial agents were 88.24%, 82.35%, 88.24%, 76.47%, 23.53% and 70.59%, respectively. The resistance rates ofE.faeciumto penicillin, ampicillin, ciprofloxacin and levofloxacin were significantly higher than those ofE.faecalisand the resistance rate to tetracycline was significantly lower than that ofE.faecalis. Most of theE.faecium(29.41%) samples were from gastroenterology department. Both were sensitive to tigecycline, linezolid and vancomycin. However, the minimum inhibition concentration of vancomycin againstE.faeciumwas significantly lower than that ofE.faecalis. This study provided data support for the empirical treatment of infections caused by the two bacteria.

Bloodstream infection;Enterococcusfaecalis;Enterococcusfaecium; Antimicrobial agent; Minimum inhibitory concentration

国家青年科学基金(31500154)，上海市科学技术委员会“扬帆计划”(15YF1409500)，上海市卫生和计划生育委员会科研课题(201440289)，上海市第一人民医院“优青前计划”(06N1503012)

崔泽林，冯婷婷

2016-09-30)

*同为第一作者