低压推注造影剂在子宫输卵管超声造影中的应用

2017-03-02古淑芳

中国医学影像学杂志 2017年1期

关键词：逆流造影剂输卵管

古淑芳

程琦2CHENG Qi

朱贤胜2ZHU Xiansheng

王泓2WANG Hong

王莎莎2WANG Shasha

低压推注造影剂在子宫输卵管超声造影中的应用

古淑芳1,2GU Shufang

程琦2CHENG Qi

朱贤胜2ZHU Xiansheng

王泓2WANG Hong

王莎莎2WANG Shasha

目的探讨低压推注造影剂在子宫输卵管造影中降低逆流发生率、提高患者检查舒适度的临床应用价值。资料与方法收集498例不孕症患者，观察采用低压推注造影剂经阴道实时三维子宫输卵管超声造影时输卵管的峰值压力、逆流及不良反应发生率，比较不同通畅度输卵管之间的峰值压力、逆流发生率差异。结果双侧输卵管通畅、通而不畅、阻塞的造影剂压力分别为（22.47±5.96）kPa、（37.24±8.83）kPa、（44.64±7.73）kPa，3组间比较差异有统计学意义（F=70.35，P<0.05）。498例患者逆流发生率26.31%，其中双侧输卵管通畅、通而不畅、阻塞的逆流发生率分别为18.00%，30.21%，43.59%，3组间比较差异有统计学意义（χ2=15.59，P<0.05）。无或轻、中、重度不良反应发生率分别为88.96%、10.64%、0.4%。结论子宫输卵管造影中低压推注造影剂可减少逆流发生率，提高患者检查舒适度，值得临床推广应用。

不育，女（雌）性；子宫输卵管造影术；超声检查；造影剂

经阴道实时三维子宫输卵管超声造影（transvaginal ultrasound three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，TVS RT-3D-HyCoSy）可提高输卵管通畅度诊断的准确性，已得到临床认可[1-4]。但快速推注造影剂导致的宫腔内压力迅速上升，易引发造影剂逆流及患者疼痛不适或子宫输卵管痉挛。本研究拟在压力仪监测下缓慢推注造影剂，根据输卵管通畅度不同，在维持最低评估压力状态下实施TVS RT-3D-HyCoSy，探讨低压推注造影剂在降低逆流发生率、提高患者检查舒适度方面的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2015年1月－2016年2月于广州军区广州总医院行TVS RT-3D-HyCoSy的不孕症患者498例，年龄20～44岁，平均（29.8±4.5）岁；不孕时间1～8年，平均（3.3±2.7）年；其中原发性不孕214例，继发性不孕284例。所有入组患者均排除内分泌异常、盆腔生殖器官肿瘤和急、慢性炎症等病史。月经结束后3～7 d行TVS RT-3D-HyCoSy，全部患者知情同意。

1.2 仪器与方法采用GE Voluson E8超声诊断仪，RIC 5-9-D探头，频率5～9 MHz。测压采用YLDYZ-800型子宫输卵管超声造影剂压力装置，具有实时测压功能，压力值0～50 kPa。超声造影剂采用声诺维（SonoVue），使用前注入5 ml生理盐水振荡配制成混悬液，造影时与生理盐水混合成20 ml。宫腔置管前肌注阿托品0.5 mg。常规消毒，宫腔内置入12号Foley's管，气囊内注入生理盐水1.0～2.0 ml堵闭宫颈内口。造影前常规经阴道超声探查子宫附件有无病变并记录，三通导管连接压力检测仪、Foley's管和20 ml超声造影剂注射器备用。随后按照输卵管造影条件进行三维预扫描，当感兴趣区（ROI）位于容积框内时，启动Contrast 键、4D键和压力检测仪开始键，动态存储造影数据及压力值。手动注入造影剂的初始压力维持在10～20 kPa，同时观察微泡在子宫、双侧输卵管内流动以及在卵巢周围、盆腔扩散的情况，如输卵管未显影或显影不佳，逐步增加压力至输卵管清晰显示，仪器设置保护压力阈值为50 kPa，全部造影数据存储备用。

1.3 图像分析超声造影由1名主治医师和1名主任医师配合操作并进行造影图像评估。输卵管通畅度评估分为输卵管通畅、通而不畅和阻塞[5-6]，①通畅：输卵管走行较自然，形态柔顺，管径光滑，伞端大量造影剂溢出，卵巢周围环状强回声，盆腔造影剂扩散均匀，注入造影剂无明显阻力及反流；②通而不畅：输卵管走行僵硬、扭曲或盘曲，纤细、结节状或膨大，伞端少量造影剂溢出，卵巢周围不连续半环强回声，盆腔扩散不均匀，注入造影剂有阻力及逆流；③阻塞：输卵管全程或部分不显影，伞端无造影剂溢出，卵巢周围及盆腔内未见造影剂扩散，造影剂注入时阻力较大，有逆流反应，逆流后造影剂出现于子宫肌层或宫旁静脉丛，呈局限性或扩漫性分布。

1.4 不良反应根据人工流产综合反应标准及WHO疼痛标准[7]，①无明显不良反应：无明显不适；②轻度不良反应：下腹部有坠胀感或轻微隐痛，可伴恶心；③中度不良反应：痛感明显，尚能耐受，可伴恶心和呕吐；④重度不良反应：严重疼痛，恶心、呕吐，面色苍白及出冷汗，脉搏减慢，血压下降。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0软件，计量资料采用F检验，定性资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输卵管通畅情况 498例患者中（排除单侧输卵管切除患者17例），其中双侧通畅182例，双侧通而不畅96例，双侧阻塞39例，一侧通畅一侧通而不畅50例，一侧通畅一侧阻塞44例，一侧通而不畅一侧阻塞70例。不同通畅度的输卵管造影结果见图1。

2.2 造影剂推注峰值压力双侧输卵管通畅与双侧输卵管不同通畅度之间推注造影剂压力比较，差异均有统计学意义（F=30.52，P<0.05）。双侧输卵管通畅、通而不畅、阻塞之间推注造影剂压力比较，差异有统计学意义（F=70.35，P<0.05）。见表1。

图1 输卵管不同通畅度造影。双侧输卵管通畅，造影显示双侧输卵管全程走行自然，伞端见造影剂溢出（A）；双侧输卵管通而不畅，造影显示双侧输卵管中段反折（箭，B）；双侧输卵管阻塞，造影显示双侧输卵管未显影（C）

表1 输卵管不同通畅度造影剂推注平均峰值压力和逆流率

2.3 逆流发生率 498例不孕症患者中发生逆流131例，逆流发生率26.31%，其中原发性不孕逆流发生率31.30%（41/131），继发性不孕逆流发生率68.70%（90/131），两者之间比较，差异有统计学意义（χ2=9.88，P<0.05）。双侧输卵管通畅与其他通畅度之间的逆流发生率比较，差异均有统计学意义（χ2=15.59，P<0.05）。见表1及图2。

图2 宫旁静脉丛逆流。造影显示子宫两侧见条带状增强回声（箭）

2.4 TVS RT-3D-HyCoSy不良反应造影期间，所有患者无造影剂过敏不良反应；非药物性不良反应中，无不良反应71例（14.26%），轻度不良反应372例（74.70%），中度不良反应53例（10.64%），重度不良反应2例（0.40%）。造影后卧床休息，观察约30 min后症状消失，不需要药物治疗，全部患者追踪观察无不良反应。

3 讨论

子宫输卵管造影是女性不孕症病因初筛中常用检查方法之一。近年来TVS RT-3D- HyCoSy的应用，提高了输卵管显示率和通畅度评估的准确性。造影中适度快速推注造影剂可达到良好的输卵管显影效果，但可导致宫腔内压力迅速上升，增加造影剂逆流风险及患者不适，影响输卵管图像观察与分析。本研究在子宫输卵管显影图像质量的前提下，在压力检测装置监测下缓慢并保持相对低压状态推注造影剂，旨在探讨子宫输卵管造影超声检查中减少造影剂逆流发生及提高患者检查舒适度的可行性。

本研究采用手动缓慢低压推注造影剂，压力仪检测的造影初始维持压力和峰值压力均低于前期研究[8]，在498例患者中逆流发生率（26.31%）较前期研究报道的子宫输卵管造影超声检查逆流发生率下降[8-9]，说明缓慢低压推注造影剂可减少造影中逆流的发生。逆流时宫旁静脉丛或淋巴管显影与输卵管显影的影像相似，导致输卵管影像被遮掩或识别困难，增加了输卵管通畅度及形态功能评估的难度[10]。缓慢低压推注造影剂一方面降低了逆流发生率，另一方面常使宫角至输卵管峡部显影先于逆流血管，两者显影不同步，此时再调节超声仪器X、Y、Z轴多角度旋转观察，易于分辨输卵管近端与逆流支，便于追踪输卵管全程；而快速推注造影剂常使宫角至输卵管连接处和逆流支近乎同步显影，且宫角部血管丰富，逆流常发生于宫角部血管，导致宫角输卵管连接处影像与逆流血管影像重叠，输卵管追踪观察困难。再者部分扭曲明显或伞端闭锁不全或完全闭锁的输卵管，由于较快速推注造影剂对输卵管的疏通作用，疏通后的输卵管管腔内压力骤然降低常引起输卵管局部较快移动或摆动，而目前超声仪器采集图像的帧频（0.5～0.7帧）常无法达到完全实时连续采集。当靶目标运动速度较快时，图像采集连续性受到影响而导致部分图像丢失。采用缓慢低压推注造影剂，可以使扭曲、狭窄明显或阻塞的输卵管逐步显影，输卵管移动相对缓慢或待输卵管近端显影清晰后再逐渐加压疏通输卵管，减少因输卵管移动或摆动造成的图像丢失，也便于图像实时连续采集。

本研究中患者中、重度不良反应发生率分别为10.64%、0.40%，低于既往报道（20.00%～22.00%）[7]，说明低压推注造影剂对提高输卵管造影舒适度有一定作用，有利于患者配合医师完成检查。本研究还显示在双侧输卵管通畅度一致的患者中，输卵管双侧阻塞压力高于双侧通而不畅和通畅，输卵管双侧通而不畅压力高于双侧通畅（P<0.05）。原发性不孕组逆流发生率低于继发性不孕组，双侧输卵管通畅组逆流发生率低于其他不同通畅度组（P<0.05），这均与既往研究[8-9]一致。子宫输卵管造影超声检查中宫腔内压力的高低及逆流的发生与输卵管通畅度相关，双侧输卵管通畅组逆流发生率相对低于其他各组，这可能与输卵管通畅时宫腔内压力相对较低有关，但逆流的发生不仅与宫腔内压力高低有关，亦可能与子宫输卵管炎症、多次流产史和生产史有关[8-9]。本研究不足之处在于未对造影剂逆流类型进行分类，区别低压推注造影剂更有利于减少宫旁静脉丛逆流或是肌层逆流等，后续将进一步研究。

总之，子宫输卵管造影超声检查中采用压力检测装置监测缓慢并保持相对低压状态推注造影剂，可减少造影中逆流的发生，便于输卵管图像连续性采集和后期图像观察分析；提高了患者检查的舒适度，有利于子宫输卵管造影超声检查顺利实施。该方法操作简便，实用性强，值得临床推广使用。

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（本文编辑张晓舟）

Application of Low Pressure Contrast Injection in Transvaginal Ultrasound Threedimensional Hysterosalpingo-contrast Sonography

PurposeTo explore the clinical value of reducing the incidence of reflux and improving patients' comfort by low pressure contrast injection during transvaginal ultrasound real time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography (TVS RT-3DHyCoSy).Materials and MethodsData of TVS RT-3D HyCoSy using low pressure contrast injection of 498 infertile women were analyzed.The peak pressure, the incidence of reflux and adverse reactions were recorded.Compared these parameters between bilateral tubals.ResultsThe peak pressure in patency, partially patency and fully obstructed of bilateral tubals were (22.47±5.96) kPa, (37.24±8.83) kPa and (44.64±7.73) kPa.There was significant difference among the three groups (F=70.35,P<0.05).Among all 498 patients, the incidence of reflux was 26.31%.The incidence in patency, partially patency and fully obstructed of bilateral tubals were 18.00%, 30.21% and 43.59%.There was significant difference among the three groups (χ2=15.59,P<0.05).Different degrees of adverse reactions were 88.96%, 10.64% and 0.4%.ConclusionBy using low pressure contrast injection during HyCoSy, the incidence of reflux can be reduced and examination comfort can be improved.

Infertility, female; Hysterosalpingography; Ultrasonography; Contrast media

1.广州中医药大学2014级硕士研究生广东广州 510006

2.广州军区广州总医院超声影像科广东广州 510010

王莎莎

Department of Ultrasound, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA, Guangzhou 510010, China

Address Correspondence to:WANG ShashaE-mail: wss878333@163.com

中国健康促进基金会&医学数字影像专项基金（MID2013R0002）。

R445.1；R711.6

2016-07-20

修回日期：2016-08-19

中国医学影像学杂志

2017年第25卷第1期：34-36